Папилломавирусы и предраковые состояния шейки матки

Папилломавирусы и предраковые состояния шейки матки.

Среди заболеваний, передающихся половым путем, особое значение имеет папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ).

Это связано с тремя основными аспектами.

Во-первых, частота распространения инфекции является высокой. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось более чем в 10 раз.

Во-вторых, ПВИ чрезвычайно сложна для диагностики, особенно ее латентная форма, при которой, несмотря на наличие вирусов, морфологических изменений в ткани не наблюдается.

В-третьих, ВПЧ рассматривается как этиологический фактор в развитии рака шейки матки. Связь ВПЧ-типов с предраком и инвазивным цервикальным раком известна последние 15 лет. Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что, по крайней мере, 95% всех плоскоклеточных раков шейки матки содержат ВПЧ ДНК. Остальные 5%, вероятно, являются следствием инфицирования еще нераспознанными ВПЧ-типами.

Заболевания человека, вызванные папилломавирусами, известны давно и описаны античными авторами как фиги-кондиломы, которые иногда достигают огромных размеров. Точно также давно известны бородавки разной локализации, наиболее часто наблюдаемые у детей.

Вирусная этиология остроконечных кондилом и бородавок предполагалась давно, но лишь в последние десятилетия накоплены научные данные о строении и свойствах папилломавирусов. Успехи молекулярной биологии создали возможность судить не только о присутствии вируса в ткани бородавок, кондилом, опухолевых образований, но даже позволили произвести разделение папилломавирусов на типы и проследить связь типа вируса с заболеванием той или иной локализации.

Особое внимание привлекли папилломавирусы, связанные с разнообразными поражениями аногенитальной области и передаваемые при половом контакте.

В современных условиях наблюдается либерализация половых связей, раннее вступление в половую жизнь юношей и девушек, частая смена половых партнеров и большое их количество на протяжении жизни. Эти особенности способствуют распространению той категории инфекций, которые принято обозначать аббревиатурой ИППП — инфекции, передаваемые половым путем. Вирусы папилломы человека, поражающие аногенитальную область, относятся к разряду возбудителей ИППП, но в отличие от других микроорганизмов, вызывающих генитальные инфекции, папилломавирусы являются опухолеродными, вызывающими образование доброкачественных и злокачественных опухолей. Поэтому понятен биологический и медицинский интерес к папилломавирусам, а также важность приобретения знаний об этой группе вирусов как социально значимых агентов, причастных к смертельным заболеваниям лиц молодого возраста.

К группе риска инфекции ВПЧ можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью. Инфекция ВПЧ служит причиной рака шейки матки, опухолей половых органов и заднепроходного канала, остроконечных кондилом и папилломатоза гортани.
Ежегодно в мире, в основном в развивающихся странах, около 250 000 женщин умирает от рака шейки матки. На этом фоне поиск эффективных методов лечения инфекции ВПЧ становится чрезвычайно важным.

Дисплазия является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Средний возраст больных дисплазией составляет 34, 5–34,7 года. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы колеблется от 40 до 64%. У 15% больных на фоне дисплазии происходит развитие микрокарциномы.

«Дисплазия», как известно, морфологический термин, под которым подразумевают изменения эпителия шейки матки и влагалища различного генеза. Этот термин внесен в Международную цитологическую классификацию и в Международную гистологическую классификацию опухолей женских половых органов.
Следует отметить, что четкие морфологические критерии, позволяющие предположить исход дисплазии эпителия шейки матки, отсутствуют. Несмотря на то, что при тяжелой дисплазии, по сравнению с таковой легкой и средней степени тяжести, отмечается более неблагоприятный исход в отношении возможности развития преинвазивной карциномы и ранних форм рака, последние у отдельных больных могут развиваться при легкой и средней степени тяжести дисплазии.

Обширные эпидемиологические исследования папилломавирусной инфекции были проведены в 1991–1997 годах. Они включали не только молекулярно-биологическое определение вирусов, но и исследование антител к белкам ВПЧ. Было установлено, что большинство, если не все случаи рака шейки матки, связаны с папилломавирусной инфекцией. Характер половых связей, как женщин, так и мужчин, является главным фактором риска инфицирования, наибольший фактор риска — большое количество половых партнеров и у женщин, и у мужчин.

При массовых исследованиях ВПЧ обнаружен у 40–50% молодых женщин, но в большинстве случаев вирус спонтанно исчезает, лишь у 5–15% ВПЧ вызывает хроническую инфекцию шейки матки, реже — вульвы и влагалища. Те женщины, у которых длительно персистирует ВПЧ в шейке матки, по сравнению с теми, у которых нет этого вируса, имеют высокий риск (примерно 65-кратный) развития рака шейки матки. Риск еще выше (130-кратный) у женщин старше 30 лет, если они инфицированы типами ВПЧ высокого онкогенного риска, включая в первую очередь типы 16 и 18. При клинически установленном раке шейки матки ВПЧ современными методами исследования обнаруживается во всех случаях.

В конце 80-х годов возникли сомнения в отношении значения ВПЧ в генезе дисплазий, причиной которых явились нередко ложноположительные результаты ВПЧ-тестирования. Однако последующие исследования с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР) подтвердили, что у женщин с дисплазией уровень ДНК ВПЧ во много раз превосходит таковой в популяции. В популяции здоровых женщин только 10% имели положительный тест на ДНК ВПЧ, среди женщин с тяжелой дисплазией — 85–95%. Установлено, что наличие онкогенных типов ВПЧ оказалось прогностическим фактором развития дисплазий высокой степени. ВПЧ, обнаруженный у здоровых женщин, как правило, относится к неонкогенным типам.

Генитальная ВПЧ-инфекция — это наиболее часто встречающееся заболевание, передаваемое половым путем. Частота выявления ВПЧ снижается пропорционально возрасту женщин. Это объясняется более редкой сменой половых партнеров, а также развитием иммунитета к определенным типам ВПЧ и в основном транзиторным течением заболевания.

Максимальная частота ВПЧ-инфекции приходится на возрастную группу 15–25-летних сексуально активных женщин. В этом же возрасте наиболее часто встречается кондиломатозная атипия эпителия шейки матки — наиболее ранние цитологические изменения, связываемые с ВПЧ-инфекцией.

Вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет 60–66%. Средний период времени между заражением и развитием кондилом занимает 3 месяца, однако этот период может растягиваться на многие годы. Это делает невозможным определение точного времени заражения. Не исключается генитально-оральный способ передачи ВПЧ, так как некоторые типы (6, 11 и 16) обнаруживаются в ротовой слизи, однако окончательно этот способ передачи не доказан.

Неизвестно, передается ли ВПЧ вертикально и во время родов. Имеются указания на обнаружение ВПЧ у детей и девственниц. Существуют исследования, доказывающие передачу при родах ВПЧ 6, 11, ассоциированного с папилломатозом гортани. ДНК ВПЧ обнаруживается у 33% новорожденных в аспирате из носоглотки, а также в амниотической жидкости у ВПЧ-позитивных женщин.
Одной из форм ВПЧ-инфекции является ювенильный рецидивирующий папилломатоз гортани. По сравнению с контрольной группой детей, дети, страдающие ювенильным рецидивирующим папилломатозом гортани, чаще первенцы, рожденные юными матерями через естественные родовые пути. Как происходит трансмиссия вируса от матери плоду до настоящего времени не ясно. Маловероятна передача через кровь, так как ВПЧ лишь иногда обнаруживается в лейкоцитах крови. Наиболее вероятна восходящая ВПЧ-инфекция околоплодных вод и плаценты. Чаще выявляются типы ВПЧ 3, 5, 8, 24 и 26. Третий возможный путь — инфицирование во время зачатия через сперму.

Формы существования папилломавирусов и течение болезни

Попав в организм, вирусы папиллом инфицируют базальный слой эпителия, причем наиболее пораженным участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий. В зараженной клетке вирус существует в двух формах: эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной формой, и интросомальной, интегрированной (встраивающейся в геном клетки), которую определяют как злокачественную форму паразитирования вируса.

Если человек заражается папилломавирусом, то возможны два исхода этого заражения: транзиторная, или ограниченная, инфекция и постоянная выраженная инфекция. Большинство случаев ВПЧ-инфекций — это транзиторная, или ограниченная, инфекция. В течение 12 месяцев с момента заражения у 72% женщин ВПЧ ДНК-тест меняется с положительного на отрицательный, в течение 24 месяцев отрицательный результат находят у 92% ранее инфицированных женщин.

Женщины с длительной (персистентной) инфекцией — их около 8–10% (по некоторым данным до 9–19%) — находятся в группе риска по возникновению тяжелых дисплазий и рака шейки матки.

В течение 3 лет у 25–33% ДНК-положительных женщин будут изменения в цитологическом мазке. Через 5 лет изменения возникнут у 17–36% таких женщин. Только у 4–15% ДНК-отрицательных женщин находят изменения в цитологическом мазке, в основном атипичные клетки.

Существует серьезный пробел в знаниях относительно природы вируса папилломы человека и «очищении» организма от него. Неизвестно, например, становятся ли ВПЧ ДНК-отрицательные женщины, у которых раньше был ДНК положительный тест, свободными от вируса (то есть вирус полностью исчезает из организма) или же вирус находится в неактивном состоянии, но его невозможно определить в человеческих тканях и жидкостях.

Неизвестно, проходит ли повторное заражение вирусом ДНК-отрицательных женщин, у которых раньше был ДНК-положительный результат в какой-то период времени, или же проходит активация старой инфекции.

Длительной персистенции ВПЧ служит его способность ускользать от иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток.

Вирус реплицируется и выходит из клеток, которым суждено погибнуть, и этот процесс не сопровождается признаками воспаления, а иммунная система его практически игнорирует. Иммунные эффекторные клетки продуцируют разнообразные цитокины, в том числе интерфероны (ИФН), которым отводится важная роль в противовирусной защите организма.

Что конкретно может стать фактором, приводящим к активации вируса папилломы человека?

Все, что понижает уровень иммунной защищенности женского организма. Это могут быть и гормональные нарушения, и нервные стрессы, и дополнительное бактериальное или вирусное инфицирование половых органов. Нередко такое инфицирование вызывается особыми микроорганизмами — хламидиями, занимающими промежуточное положение между бактериями и вирусами. Хламидии вызывают воспалительные изменения половых органов и отрицательно влияют на общую сопротивляемость организма.

Очень часто ослабление иммунной защиты женского организма, провоцирующее активацию вируса папилломы человека. возникает в результате инфицирования простым герпесом второго типа (ВПГ-2), который обладает выраженной иммунодепрессивной активностью. Инфицированность женщин, больных раком шейки матки, ВПГ-2 регистрируется столь часто, что в течение длительного времени, как мы уже отмечали, ВПГ-2 считался этиологическим фактором этого заболевания. Только недавно стало ясно, что главная роль ВПГ-2 в возникновении рака шейки матки сводится именно к иммунодепрессии, провоцирующей онкогенные потенции вируса папилломы человека .

Клинические проявления ВПЧ-инфекции

Наиболее часто ВПЧ-инфекция протекает субклинически, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний, таких как вульвовагинит, псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит. Почти закономерно сочетание ВПЧ-инфекции с другими ИППП — сифилис, гонорея, хламидиоз, генитальный герпес, трихомоноз. Самыми частыми жалобами являются зуд и жжение в области гениталий, наличие выделений, диспареуния, дизурические явления. Специфическими для ВПЧ-инфекции симптомами являются кондиломатоз вульвы, влагалища, шейки матки.

Имеются сведения о том, что ВПЧ-инфекция гениталий приводит к учащению абортов, при этом ДНК ВПЧ находят в клетках синцитиотрофобласта. Частота передачи ВПЧ от матери плоду, по данным разных исследователей, отличается весьма существенно — от 4 до 87%, что, по-видимому, зависит от чувствительности использованного метода.

Папилломавирусная инфекция может быть клинически выраженной, протекать субклинически или быть латентной. У лиц с нормальным иммунитетом наблюдается спонтанное исчезновение бородавок примерно в 2/3 случаев. Дефекты иммунитета влекут за собой повышенную выявляемость заболевания и персистирующее течение.

Распространённость ВПЧ чрезвычайно велика, в гениталиях женщин тот или иной тип ВПЧ присутствует у 40–80% обследованных. Однако клинически выраженные поражения бывают у 1–3%, субклиническое течение — у 13–34%. В остальных случаях имеет место латентная инфекция. Наибольшее число всех форм папилломавирусной инфекции констатируется у лиц 18–30 летнего возраста. Драматический подъем аногенитальных бородавок наблюдался в 90-е годы прошлого столетия, включая параллельный подъем папилломатозной заболеваемости у детей.

Особой формой ВПЧ-инфекции является рецидивирующий папилломатоз респираторного тракта. Он представляет собой доброкачественное опухолевидное заболевание — разрастание папиллом по всему респираторному тракту — от полости носа до периферии легких, наиболее часто поражается гортань.

Выделяют две формы респираторного рецидивирующего папилломатоза: юношеский, с началом заболевания либо в младенческом возрасте, либо в возрасте 11–12 лет, и взрослый респираторный папилломатоз, возникающий в возрасте 30–40 и после 60 лет.

В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто участвуют 6 и 11 типы ВПЧ, которые известны как возбудители генитального кондиломатоза. Если новорождённым детям ВПЧ передаётся в родах от инфицированной матери, то респираторный рецидивирующий папилломатоз у взрослых считают результатом сексуальной передачи.

Уровень риска перехода доброкачественного процесса в злокачественный при ВПЧ-инфекции

Так как дисплазия считается предраковым состоянием шейки матки, важно понимать уровень риска перехода разных видов дисплазий в рак шейки матки, в первую очередь, для выбора правильного лечения и создания тактики наблюдения женщины.

Во многих странах проводились многолетние исследования, включающие длительное наблюдение (20 лет) за большим количеством женщин, у которых были обнаружены разные степени дисплазий. У этих женщин проводилась биопсия пораженных участков эпителия с гистологическим исследованием препарата. Данные одного из таких исследований (автор А. Остор и др. 1993) представлены в таблице:

Если большинство врачей согласны с тем, что легкие дисплазии можно не лечить, то существует немало споров по поводу лечения умеренной дисплазии. Исследования показали, что в большинстве случаев (70%) умеренные дисплазии регрессируют самопроизвольно в течение одного-двух лет. Поэтому такие женщины должны наблюдаться в течение 6–12 месяцев без проведения хирургического вмешательства.

Рак шейки матки считается вторым лидирующим злокачественным заболеванием женщин во всем мире. Однако изменения в виде дисплазий разной степени в цитологических мазках находят только у 1,5–6% женского населения, проходившего скрининг. Лечение и наблюдение женщин с дисплазиями должно проводиться с учетом не только степени поражения шеечного эпителия, но и индивидуальных факторов риска.

В подавляющем большинстве случаев манифестные формы ВПЧ-инфекции сочетаются с другими заболеваниями, передающимися половым путем. По данным К. Бернарда и К. Муги (1996), манифестные формы ВПЧ-инфекции возникают, как правило, в результате действия ряда факторов:

• - социальных;
• - инфекционных, связанных с ассоциациями заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП);
• - связанных с изменением иммунного статуса.

Наиболее существенным является влияние ассоциированных с ВПЧ-поражениями инфекций урогенитального тракта:

• - урогенитального хламидиоза, микоплазмоза,
• - цитомегаловирусной и герпетической инфекции,
• - дисбиотических состояний.

Сейчас фактически установлено, что папилломавирусная инфекция является главной причиной цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. Вдумчивое обследование женщин на наличие ВПЧ предотвращает лечение легких и пограничных поражений путем выяснения, какие из них следует считать действительно предраковыми.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия представляет собой обычную и раннюю манифестацию цервикальной инфекции, вызванной ВПЧ, наиболее часто типами 16 и 18. Помимо ВПЧ в патогенезе плоскоклеточного рака и аденокарциномы имеют значение и другие факторы риска, в частности стероидные половые гормоны. Поэтому к факторам риска относят число родов более 3, длительное применение оральных контрацептивов (более 10 лет), а также курение, хотя механизм действия последнего остается неясным.

Необходимо сказать, что аденокарцинома in situ кольпоскопически не выявляется, между тем она предшествует инвазивной аденокарциноме. Доминирующим типом ВПЧ при этой патологии является 18 тип. При отсутствии клинической симптоматики определение ВПЧ, в особенности 18 типа, весьма полезно для диагностики аденокарциномы in situ и инвазивной аденокарциномы.

Уважаемые коллеги! В следующем номере журнала мы попробуем обсудить очень важные, на мой взгляд, вопросы:

• - излечим ли вирус папилломы человека или мы лечим его последствия?
• - какие показания для лечения ВПЧ?
• - какие существуют методы лечения ВПЧ, основанные на доказательной медицине?
• - как поступать с пациентами, у которых ВПЧ 18 типа и высокая вирусная нагрузка, но нет патологических изменений шейки матки?

Спорных вопросов очень много. Приглашаю всех заинтересовавшихся к дискуссии.

К группе риска инфицирования ВПЧ можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью

Вирус папилломы человека: симптомы и причины впч инфекции у женщин

Симптомы вируса папилломы человека - впч инфекции

Вирус папилломы человека вызывает симптомы поражения эпителиальной ткани или слизистых оболочек за счет активации системы определенного количества делений. Онкогенные возбудители 16, 18 типа способствуют запуску бесконтрольного числа митозов.

Ученым удалось выявить около 200 типов вируса папилломы человека, поражающих область генитального и заднего прохода. По опасности для жизни пациента папилломавирусы разделяются на 2 категории: с низким и высоким онкогенным риском.

Значимость градации определяет опасность для жизни впч. При выявлении 16 или 18 типа вируса следует выявлять предраковые состояния аногенитального тракта. У женщин при обнаружении данных серотипов прослеживаются бородавки, остроконечные кондиломы генитального тракта.

Неконтролируемое деление клеток при заражении папилломавирусом обуславливает белок Е7. Протеин ингибирует внутриклеточные протеины, отвечающие за определенное количество митозов, распознавание патологических клеток иммунной системой. При блокаде контролирующих веществ клетка приобретает злокачественные свойства: склонна к постоянному делению, развитию метастазов во внутренних органах. Протеин Е7 является маркером наличия вируса, определяется серологическими методами. По данным клинических наблюдений серология позволяет выявить папилломавирус в 73% случаев.

Продолжительная персистенция впч опасна не только осложнениями. На фоне генерализованной папилломавирусной инфекции развивается иммунодефицит, способствующий активизации вторичных инфекций.

Вирус папилломы человека – причины заражения

Причины заражения вирусом папилломы человека установлены достоверно. Передается инфекция половым путем, бытовым способом (общая мочалка, полотенце). Таким способом от матери часто заражаются дети. Поражение шейки матки и влагалища у женщины кондиломами или бородавками – признак тщательного соблюдения гигиены половых органов для предотвращения инфицирования окружающих людей.

При грудном вскармливании опасно расположение папилломавирусной бородавки близко возле соска. Локализация способствует попаданию вируса в организм ребенка. Кондиломы в ротовой полости появляются редко, так слизь обладает рядом сильных противомикробных веществ. Не имеют защиты гортань и голосовые связки. При траспланцентарном способе передачи грубый голос малыша и охриплость – первый признак папилломавирусной инфекции.

Болевые и неприятные ощущения при разговоре свидетельствуют о развитии раковых заболеваний гортани. Разрастание пазух носа по свидетельству ЛОР-врачей у пациентов при папилломавирусной инфекции встречаются чаще, чем при других болезнях.

У большинства людей симптомы заболевания появляются через несколько лет после активного заражения вирусами. Многие мужчины и женщины не подозревают о заражении до тех пор, пока не появляются клинические симптомы в виде кондилом и бородавок гениталий. Носительство вируса может наблюдаться на протяжении всей жизни без активной стадии репликации.

Типичный признак впч – остроконечные и плоские бородавки, локализующиеся у мужчин на головке полового члена, у женщин в проекции шейки матки. Бородавки могут располагаться в следующих областях:

Папилломавирусные разрастания могут наблюдаться во всех органах. Кожные бородавки не опасны раковым преобразованием. Генитальные формы имеют высокий риск, если провоцируются возбудителями 16 или 18 серотипа.

Размеры кондилом, которые различаются в микроскопе, имеют величину крупнее спичечной головки. При слиянии генитальные кондиломы формируют вид цветной капусты, способны достигать крупных размеров. При анальной локализации бородавок дефекация является болезненной, появляется сильный зуд и жжение вокруг мочеиспускательного канала. Генитальные кондиломы, образования шейки матки, полового члена у мужчин, влагалища у женщин могут затруднять половой акт при крупных размерах. Множественные разрастания затрудняют ходьбу, вызывают боль промежности при длительном сидении.

Лучшим защитником считается крепкая иммунная система. Носительство папилломавирусов не сопровождается клиническими симптомами, поэтому затрудняется своевременная диагностика рака шейки матки у женщин.

Причины сильной активности впч могут скрываться в ослабленном иммунитете. При отсутствии местных иммуноглобулинов А вирус реплицируется внутриклеточно с образованием новых «особей». Мутации генетического аппарата способствует приобретению новых свойств возбудителями заболевания.

Для предотвращения онкологических форм следует выявлять симптомы папилломавирусного поражения генитальной сферы на ранней стадии.

Есть практические исследования, доказывающие влияние иммунитета на онкогенность (канцерогенность) папилломавируса. Опыт показывает вероятность гибели партнера, заразившегося от носителя возбудителей типов 18 и 16. Здоровый иммунитет способен полностью нейтрализовать его вирусную активность. На предотвращение рака можно рассчитывать только при наличии сильных защитных сил. Когда иммунитет ослабевает, вирус начинает реплицироваться внутриклеточно. Экспрессия белков, контролирующих количество делений, способствуют бесконтрольным митозам. Медицинский опыт показывает частую активизацию урогенительных инфекций при простудных болезнях, переутомлении и длительных стрессовых ситуациях.

Симптомы инфицирования впч

Инкубационный период папилломавирусной инфекции продолжается около года. Клинические симптомы болезни сопровождаются остроконечными кондиломами, бородавками. Любые типы возвышений при инфицировании впч возникают вследствие гиперполиферации и гиперплазии эпителия. Морфологически образования имеют вид «цветной капусты» или «петушиных гребней». Поверхность бородавок покрыта многослойным плоским эпителием со слоем ороговения. Активный рост образований прослеживается у пациентов со следующими патологическими факторами:

• ВИЧ;
• Опухоль Бушке-Левенштейна;
• Иммунодефицитные состояния.

У детей вероятность появления клинических симптомов болезни значительно выше, чем у взрослых. Ситуация объясняется слабостью защитных систем, при которых повышается вероятность активизации инфицирования.

Субклинические формы болезни сопровождаются появлением небольших папиллом, склонных к эндофитному росту. Папиломатозные образования бывают атипичными (интраэпителиальными). Определяются они цитологическими или гистологическими исследованиями. Колоноскопия (зондовое обследование) позволяет выявить папилломы, кондиломы по внешнему виду. Скорость прогрессирования и тяжесть течения определяется не только состоянием иммунной системы, но и типом вируса папилломы человека.

Аногенитальные бородавки относят к категории ВПЧ-инфекции. Большая часть клинических ситуаций возникает у пациенток с латентным течением болезни. Обостряется патология при снижении защитных сил. Своевременная диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет определить ДНК вируса на начальном этапе заражения (при незначительном титре возбудителя). Дополнительные методы диагностики – соскоб из цервикального канала, определение койлоцитов. С помощью гистологического обследования выявляются специализированные изменения эпителия генитального тракта.

Особенности проявлений папилломавирусной инфекции у женщин

Папилломавирусная инфекция у женщин провоцируется следующими типами возбудителей: 58, 31, 52, 18, 16. Литературные источники описывают ситуации, при которых высокоонкогенные вирусы провоцируют лишь единичные кондиломы и бородавки. При беременности впч обуславливает неоплазию интраэпителиальную цервикальную. У 5% женщин прослеживается аномальная цитология.

Ученые выявили около 200 разных серотипов вируса папилломы. Все возбудители разделяются на 5 категорий по тропности впч к тканям. Генитальные серотипы относятся к категории группы «А».

Аногенитальные повреждения обусловлены следующими типами: 59, 58, 56, 52, 51, 45, 39, 35, 33, 31, 18,16. Вероятно онкогенные папилломавирусы: 97, 85, 82, 69, 70, 73, 53, 34, 30, 26. Раковые преобразования эпителия не вызывают 11 и 6 серотипы.

ВПЧ-инфекция с низким риском малигнизации имеет доброкачественное течение. Продолжительность клинических симптомов – не более года.

После заражения женщины «раковым» вирусом на протяжении первого года происходит репликация ДНК. Производство белков возбудителя папилломы продолжается на 2 году. Начиная с 3 года, значительно повышается риск малигнизации.

Вирус папилломы с высоким онкориском характеризуется следующей частотой распространения:

1. CIN 1 вида – у 57%:
2. CIN 2 типа – 43%;
3. CIN 3 серотипа – у 22% людей.

Злокачественное преобразование CIN 3 типа возникает у 12% людей.

Осложнения папилломавирусной инфекции

Вид и степень выраженности папилломавирусной инфекции определяется видом возбудителя и активностью инфекции. На выраженность патологии влияют провоцирующие факторы:

• Наследственность;
• Анальный секс;
• Аборты и частые роды;
• Воспаление шейки матки.

Формирование рака шейки матки повышается при длительном персистировании возбудителя. Долговременная репликация постепенно увеличивает количество клеток с мутацией генома. Некоторые клинические исследования установили взаимосвязь между поражением матки и бактериальным вагинозом. Риск предраковой трансформации эпителия увеличивается в полтора раза на фоне трансформации цервикального эпителия.

Современные методы диагностики занимают серьезное значение при гинекологической и онкологической диагностике. Эрозивные изменения маточного эпителия повышаются на фоне восприимчивости к инфекции.

ВПЧ-инфекция у женщин репродуктивного возраста часто характеризуется интраэпителиальными поражениями шейки матки. Комплексное обследование с применением иммунологического, гистологического, цитологического, молекулярно-биологического метода позволяет выявить не только патологические изменения, но и клеточные изменения.

Клинические симптомы ВПЧ-инфекции

По внешним признакам заболевания:

• Бородавки вульгарные, плоские и остроконечные кондиломы;
• Симптоматическое поражение эпителия с дискератозом, койлоцитозом, дисплазиями эпителия.

Субклинические формы (не видимые при внешнем осмотре):

• Отсутствие гистологических и морфологических изменений.

С вирусом папилломы ассоциируются вторичные заболевания:

• Дискератоз при слабовыраженной дисплазии;
• Непосредственно дисплазия;
• Рак на месте;
• Плоскоклеточная карцинома.

Цитологическое обследование позволяет разграничить морфологические формы болезни.

При микроскопическом обследовании биоптата шейки матки рационально выделять формы по Папаниколау (5 классов):

Классификация не исключает дисплазию и градацию по CIN.

Прогрессивные признаки вируса папилломы

Признаки вируса папилломы неонкогенной группы риска разделяются на несколько стадий. Начальное проявление – бородавка. Образование представлено участками гиперпролиферации эпителия. Выпуклые и округлые образования не причиняют болевых ощущений. По оттенку патология может полностью соответствовать цвету кожи.

Типичная локализация патологии – бородавки на ладонях, плотных участках кожи, подошвах. Причины болезни – впч 1-го и 4-го типов. Показаний к их удалению не существует при отсутствии косметических проблем у женщин.

Что такое остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы имеют вид бородавки с локализацией на влагалище, мужских половых органах, головке пениса. По степени распространения образования могут локализоваться вокруг ануса, внутренних органах, на мочевом пузыре, уретре. Провоцируются образованиями 11 и 6 типов.

Бовеноидный папулез располагается на гениталиях. Данный вид образования локализуется на головке пениса, половых губах. Высыпание имеет вид небольшой плоской бляшки, которая окрашена розовыми тонами с возвышением над поверхностью кожных покровов. Опасность представляет злокачественное преобразование эпителия под влиянием 33, 31, 18 и 16 типов вируса папилломы человека.

Заболевание Боуэна – патология, поражающая исключительно мужчин. При этой патологии прослеживается влажная, бархатистая бляшка с локализацией на поверхности кожи. Образование постепенно перерастает в злокачественную опухоль (без своевременного удаления).

Цервикальная неоплазия (интраэпителиальная) – болезнь у женщин, провоцируемая серотипами 16, 18. Существует 3 стадии неоплазии. Последняя стадия – перерождение опухоль в опухоль.

Рак шейки матки вызывают вирусы 35, 33, 31, 18, 16 типов. Признаки болезни не характеризуются клиническими симптомами. Симптомы болезни возникают поздно, поэтому у женщин часто выявляется рак на поздней стадии.

При своевременной профилактике можно предотвратить опухолевое преобразование ракового эпителия. Для предотвращения болезни разработана эффективная папилломавирусная вакцина!

Профилактика папилломавирусной инфекции

Профилактика папилломавирусной инфекции

Разнообразность проявления клинических форм вирусной инфекции папилломы объясняется явлением ее ткане- и типоспецифичности во первых и тем, что представлена она несколькими серотипами, во вторых. Мы знаем, что для каждого типа вируса папилломы характерна склонность к поражению специфичной для него ткани-мишени. Именно из-за этой особенности ВПЧ-инфекция дифференцируется соответственно с направленностью поражения на кожную и генитальную.

Чаще всего ВПЧ-инфекция поражает эпителиальную выстилку аногенитального тракта, следует сказать, что для 34 серотипов из известных 100 являют собой причину ВПЧ-ассоциированного заболевания урогенитального тракта. Включаем сюда, например, зону трансформации шейки матки, представляющую собой место, где многослойный плоский эпителий покрывающий эктоцервикс соприкасается с высоким цилиндрическим эпителием, выстилающим энодцервикс. Взгляды на патологию кондиломы шейки матки существенно изменились после появления описания генитальных плоских и инвертированных кондилом и о дифференцировании их от кондиломы прочих локализаций авторства Meisels, Fortin (1976) и Puro1a, Savia (1976).

Известны клиническая, субклиническая и латентная формы клинического проявления ВПЧ-инфекции. Hendley, Dinsmore (1994) утверждает, что для клинической формы ВПЧ характерны экзофитные и энодфитные кондиломы, а в случае инфицирования более чем одним типом ВПЧ наблюдается их соединение.

Для латентного хода ВПЧ-инфекции характерны отсутствие клинически проявленной патологии, а также изменений морфологического плана в цитологических и в гистологических препаратах в случае обнаружения вируса ДНК. Обнаруживаются признаки бессимптомного носительства посредством методов молекулярной биологии. В этом случае требуется наблюдение и постоянный контроль состояния вульвы, влагалища, а также шейки матки.

К субклиническим формам ВПЧ-инфекции принято относить следующие, невидимые глазу, чаще всего лишенные симптомов и обнаруживаемые в случаях кольпоскопии, а так же цитоолгических или гистоолгических исследований:

• плоская кондилома - чаще всего встречающаяся структура с большим количеством койлоцитов
• малая форма - множественные изменения в многослойном плоском и метапластическом эпителии с единично встречающимися койлоцитами
• инвертированная, сосредоточенная в криптах кондилома
• кондиломатозный вагинит, а также цервит

Во многих случаях у пациентов, жалующихся на обильные выделения, рецидивы бактериального вагиноза и кандидоза, зуд и жжение диагностируются вагиниты и цервициты. Состояние таких больных обостряется, как правило, клиническими симптомами в предменструальный период.

Видимые проявления клинической формы хода ВПЧ-инфекции:

• экзофитная кондилома - обыкновенная, острокоенчная, папиллярная, папуловидная и пр
• симптоматическая CIN

Случаи цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), либо плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (SIL) и рака шейки матки подразделяются на:

• CIN I - недостаточную дисплазию с присутствием койлоцитоза, дискератоза, либо без таковых
• CINII - смягченную дисплазию или дискератоз, либо без таковых
• CIN III - тяжелую форму дисплазии, либо карциномы in situ в сопровождении койлоцитоза, дискератоза, либо без таковых
• микроинвазивную полоскоклеточную и железистую карциному

Доказано, что продолжительный процесс персистенции ВПч-инфекции в тканях органов нижней части генитального тракта вполне способен вызывать предраковые и раковые процессы.

Экзофитные формы кодиломы

Экзофитная папиллома за схожесть с плодами известного дерева называемая "фигой" была известна еще врачам Древней Греции. Проявлялась экзофитная папиллома у мужчин преимущественно в районе ануса. Было замечено, что чаще подвергаются этому заболеванию лица, склонные к анальным половым контактам.

Экзофитная форма ПВЧ, либо остроконечная кондилома является одним из самых специфичных проявлений ВПЧ-инфекций. По форме это фиброэпителиальное образование на коже или слизистой, имеющее тонкую ножку, в более редких случаях - широкое основание, напоминающее отдельный узелок, или многочисленные выросты по форме цветной капусты, либо петушиных гребней. Поверхность образований являет собой многослойный плоский эпителий, случается - с элементами ороговения. Подлежащая соединительная ткань часто подвергнута воспалению, расстройству микроциркуляции и отекам, что нередко способствует вторичной инфекции.

Генитальная кондилома наблюдается на участках мацерации: чаще всего она локализируется на малых половых губах, на влагалище, на шейке матки, на устье уретры, в области ануса и на кожных покровах.

К экозфитным формам генитальных бородавок относят различного внешнего вида и размера образования папулообразной, папиллярной и остроконечной конфигурации. Минздрав РФ определил частоту этого заболевания в 26 случаев на 100 000 человек в 2001 году. Практикуемое название "остроконечная кондилома" не совсем правильно и приводит к затруднениям в диагностике. Более точным и обобщающим является определение заболевания, как общей морфологической структуры - экзофитного роста. Около 85% обратившихся за помощью пациенток с характерными остроконечными кондиломами промежности и вульвы являются также носителями очагов ВПЧ-инфекции в области влагалища, либо шейки матки, а примерно у каждой четвертой из них имеется такое родственное с ВПЧ заболевание, как цервикальная внутриэпителиальная неоплазия различных уровней тяжести.

Характерна бессимптомность поражения экзофитной кондиломой влагалища или шейки матки, как правило, проблема выявляется врачом. Несмотря на это многие женщины ощущают неуверенность, боясь иметь затруднения в нормальной половой жизни, вероятность рака и проблемы с рождением ребенка.

Обычное наличие множества остроконечных кондилом объединено определением " кондиломатоз". Примерно у 67-93% пациенток заболевание осложняется вторичной инфекцией, о чем в 29% случаев свидетельствуют обильные, неприятного запаха, бели, в 15% - зуд и жжение, в 5% - ощущение боли при половом контакте.

Следствием внутриуретриального нахождения кондилом является хронический рецидивирующий уретрит. В 7-12% подобных случаев больной жалуется на дискомфорт во время мочеиспускания и на дизурические расстройства.

Наружные половые органы чаще всего поражаются:

• микрокондиломой
• остроконечной, либо гиперпластической кондиломой
• папилломатозным кондиломатозом
• бородавчатым кондиломатозом

Говоря о микрокондиломе или о мапулярной кондиломе, следует понимать, что они являются начальным этапом проявленной формы ПВИ. Образования являют собой мелкие, округлые узелки, либо пятна, отчетливо выделяющиеся на фоне окружающего их эпителия с хорошо просматриваемыми участками капилляров. Цвет пятен отличается от цвета здоровой ткани и бывает ацетобелым, розово-красным, или красно-коричневым. В процессе дальнейшего развития образовывается остроконечная кондилома. Регресс такой формы не наблюдается.

Остроконечная кондилома, либо пальцевидный вырост гиперпластического типа имеет хорошую васкуляризованную строму при тонкой ножке или с широким основанием как единичный узелок или как многочисленные выросты в форме цветной капусты. Как правило, на коже имеет беловатый или коричневый цвет, на слизистой - красноватый при упругой, либо мягкой консистенции.

Папуллезный, либо папиллярный тип имеет форму розетки с отдельными сосочками, в процессе вульвоскопии на верхушке каждой кондиломы определяется концевая ветвь кровеносного сосуда, который расширился. Поверхность папиллярных кондилом вместе с их сосудистой составляющей скрывается, как правило, под белым налетом.

Дифференциально важное свойство экзофитной кондиломы - плотноэластичность ее консистенции. С помощью пробы Хробака, то есть посредством дотрагивания инструментом, есть возможность определить характерный для злокачественного образования уровень мягкости и хрупкости.

Особенность бородавчатого типа - его подобие обычным бородавкам. Эта форма заболевания поражает, как правило, полностью кератинизированный эпителий внешних областей больших половых губ, паховые кладки, промежность, их часто ассоциируют с типом ВПЧ 16. Пальцеобразный вырост отсутствует. Рекомендуется проконсультироваться у дерматолога и у онколога, вероятно проведение биопсии.

При активном росте папиллом и при бурном развитии заболевания рекомендуется радикальное вмешательство. Процесс быстрого пролиферирования остроконечных кондилом приводит к полузлокачественному образованию-опухоли способной, как к эндофитному, так и экзофитному росту.

Также следует уделить внимание вестибулярному папилломатозу (С.И Роговская, 2002). Его легкие и ранние симптомы проявляются ацетобелым эпителием и расширением сосудов, более тяжелые формы выявляют себя в болезненности вестибулярных желез. Во время массовых исследований 1998 г. Beurden отмечал наличие бессимптомного папилломатоза у 33% молодых, не подозревающих о заболевании женщин, в 35% случаев ВПЧ обнаруживался посредством ДНК-специфических методов.

Экзофитная кондилома, рост которой способен прогрессировать вследствие гормональных изменений, становится весомой проблемой для беременных. Особенностью кондилом женщин в период беременности является их склонность к васкуляризированию, быстро увеличиваясь в размере кондилома перекрывает родовые пути. Серьезно увеличивается вероятность заражения папилломавирусной инфекцией в случае рождения с проблемами в области дыхательных путей и в аногенитальной зоне новорожденного.

J. Кгауе идентифицировал вирус папилломы серотипа 16 в клетках влагалища и шейки матки у 15 женщин в состоянии беременности. В дальнейшем у 8 их детей было определено положительную реакцию на ДНК ВПЧ-16 в генитальной области, либо в полости рта. В 1996 г в Триесте (Италия) были проведены исследования, показавшие, что процент инфицированных ВПЧ новорожденных от позитивных в момент родов матерей составил 57, 14. ( данные: Нурмухаметов Р.Х. 2000).

Результаты исследований китайских специалистов свидетельствуют, что при традиционных родах ВПЧ было инфицировано 50% новорожденных, а при кесаревом сечении - 33,3%. (Xiaoping W.,1998). По сведениям ВОЗ в 2000 году наблюдалась значительная разрозненность в показателях случаев папилломатозного заболевания гортани у детей возраста до 14 лет. Для Японии этот показатель составлял 0,1; для США - 0,6; для Дании - 0,7; для Кубы - 1,2; для Таиланда - 2,8 случаев на 100 000. Установлено, что такой вид опухоли гортани имеет для детей три пути развития: либо это будет спонтанная регрессия папилломатоза (около 19,3% по данным: Kliuchinskas M. 1998), либо малигнизация (0,8-2,0%, данные: Вознесенская И.А.,1974), либо летальность (5,7-8%, данные: Черешкин Д.Г. 1994).

Известны случаи, когда хроническая кондилома трансформируется в неопластические процессы области вульвы и малигнизируется, однако такое случается не более, чем в 0.3% случаев кондиломы вульвы.

Сегодня практически доказано повышение риска заболевания раком шейки матки при курении. Hellberg с соавт.(1983), а также Winkelstein (1985), Brinton(1986) и Greenberg с соавт.(1986) показали прямую связь между курением с преждевременной половой жизнью и непостоянством в выборе полового партнера. Hoffman с соавт.(1985) и Sasson с соавт.(1985) предположили наличие ко-канцерогенной роли присутствующих в сигаретном дыме котинина и никотина. Имеются данные, доказывающие связь курения с ВПЧ, а значит и с ЦИН. Никотин и прочие составляющие дыма были обнаружены в отделяемых компонентах цервикального секрета. Наряду с этим такой фактор, как присутствие иммуносупрессии клеточной части иммунитета (падение иммунорегуляторного показателя CD4/CD8, снижение общего числа Т лимфоцитов) и понижение количества клеток Лангенганса, в первую очередь у курящих женщин, вполне способен спровоцировать папилломовирусную инфекцию.

Продолжительная персистенция ВПЧ обусловлена способностью преодолевать иммунный барьер. Несмотря на инфицирование базальных клеток ВПЧ репликацию вирусов и сборку вирусных частиц наблюдаем в области дифференцированных клеток поверхностных слоев эпителиальных клеток. Реплицируемый вирус покидает обреченную на гибель клетку, в воспаление этот процесс не перерастает, иммунная система вирус папилломы человека "не замечает"(Stanley M. 1998, ).

Ряд авторов утверждают, что прогрессирование ВПЧ в CIN чаще всего присуще женщинам не применяющим барьерную контрацепцию. Например бурное развитие папилломавирусных инфекций во второй половине ХХ века объясняют ростом популярности оральных контрацептивов во вред барьерной контрацепции. Лабораторными исследованиями доказано, что презерватив снижает пенетрацию ВПЧ, однако только в присутствии микробицидов-спермицидов (C.Lytle с соавт.,1997; СDС, 1999).

В своем клиническом проявлении папилломавирусная инфекция не происходит без изменений в системном и локальном иммунитете, из чего следует необходимость контроля иммунной системы. Исследования показали, что пациентки с различными уровнями поражения ВПЧ испытывали существенное снижение степени секреторного иммуноглобулина, в частности в цервикальном секрете.

Ответ иммунитета на наличие вирусных инфекций проявляется, как правило, на клеточном уровне. Однако поскольку антитела по отношению к вирусному белку являются своего рода маркерами, на клиническое течение они не влияют. Немаловажность состояния иммунитета клетки определена высоким уровнем вирусных заболеваний у пациентов с иммунодефицитом. К тому же возможная регрессия бородавок усиливается явлением инфильтрации макрофагами или лимфоцитами.

Иммунными эффекторными клетками продуцируется множество цитокинов, в частности это группа интерферонов α-, β-, γ-ИФН, способных уменьшать транскрипцию гена Е6 ВПЧ 16, в то время как лейкорегулин и γ-ИФН ингибирует транскрипцию генов E6/E7 ВПЧ 16, 18 и 33 на уровне иммортализованных клеточных линий. Так же склонный к трансформированию ρ-фактор роста способен к ингибированию продукции Е6 и Е7 гена ВПЧ 16 и 18 в измененных ВПЧ кератиноцитах.

Эндофитные кондиломы субклинической группы.

Результатом открытия Meiisseis, Fortin (1976) и Purola, Savia (1976) составивших описание генитальных плоских или внутриэпителиальных кондилом, стал существенный пересмотр представлений о генитальных кондиломах. Ученые определили ключевые отличия указанных кондилом от других. Цитоморфологические особенности папилломавирусной инфекции были позиционированы ими как койлоцитоз, либо баллонирование клетки, следствием чего является увеличение гиперхромных ядер находящихся в окружении отчетливой зоны светлой цитоплазмы.

Эндофитную форму ВПЧ-инфекции принято называть плоской кондиломой из-за ее местоположения в глубинах эпителия. Проявляется она в сочетании с остроконечной, либо в случае выраженного ороговения. Вследствие этого кольпоскопические и цитоморфологические методы осмотра приобретают первостепенное значение. Но поскольку поверхностная клетка имеет в своем составе гликоген, кондилома способна обрести йодпозитивность. В этом случае картина кольпоскопирования потеряет специфику и может затруднить диагностику.

Описывая эндофитную кондилому различные авторы классифицируют ее по признаку гистологии и подразделяют на:

• Плоские кондиломы
• Малую субклиническую форму
• Инвертированную кондилому, локализируемую в криптах
• Кондиломатозные вагинит и цервит

Данное разделение весьма условно, поскольку энодфитные кондиломы обнаруживаются как на шейке матки, так и в прочих областях половых органов. Признаки субклинического поражения имеют различный уровень выраженности, а также носят как расплывчатые, так и четкие контуры. Для плоской кондиломы, инвертированной и малой субклинической форм характерна подобная картина с аномально измененным эпителием и отчетливо ограниченными контурами над его поверхностью.

Для кондиломатозного цервита и вагинита обычно отсутствие четкого контура, что кольпоскопия фиксирует как негладкую волнообразную поверхность на обширной площади эпителия влагалища, либо шейки матки, проявляющуюся как очаговые и диффузные поражения. Окрашивание при помощи раствора Люголя дает равномерное покрытие, свидетельствующее, что в клетках присутствует гликоген, однако мелкие сосочки верхушек сохраняют белесый оттенок. Зрелище имеет вид манной крупы с йоднегативными фрагментами в виде точек.

Для 50% случаев характерно сочетание плоских кондилом с дисплазиями всевозможных степеней, а для 5% - с преинвазивными карциномами. На протяжении двух лет в 4-10% эпизодов происходит озлокачествление плоских кондилом с отчетливыми чертами атипии до уровня интраэпителиального рака. Наиболее вероятные направления развития данных процессов сводятся к четырем, а именно::

• к регрессу кондиломы в 15-17% эпизодов, в частности тех, что получили развитие в процессе беременности
• к различной продолжительности стабилизации патологических процессов
• к активному росту, требующему немедленного вмешательства
• к озлокачествленнию в 5% случаев на протяжении 5 лет

О редких клинических формах патологии половых органов, которые ассоциируются с ПВЧ

Говоря о бовеноидном папулезе, отметим, что эту патологию охватывает интраэпителиальная неоплазия; ассоциируясь с серотипом ВПЧ 16, папулез поражает эпителий преимущественно молодых (25-35 лет) людей, как правило, на всю глубину. Клинически заболевание проявляется как пигментирование, в случае лейкоплакии образовываются схожие папулы и пятна бархатистой поверхности. Цвет пигмента может быть как оранжево-красным, так и коричневым на слизистой, на коже коричневато-черным, либо пепельно-серым. Для болезни Бовена характерно комбинирование с другими злокачественными болезнями кожи, а также внутренних органов.

Следует упомянуть о Веррукозе генерализованном Левандовского - Лутца. Это заболевание являет собой многочисленные бородавки. Чаще всего встречается у склонных к озлакачествлению детей, причина - 3,5,8 серотипы ВПЧ. Болезнь способна к наследованию по аутосомно-рецессивному симптому, отчего часто поражает близких родственников. 6,11, и 16 типы вирусов папилломы приводят к гигантской кондиломе вульвы. Эту болезнь характеризует агрессивный рост в глубину, к нижним структурам дермы, и наружу. Гистологическую картину характеризуют многочисленные поражения атипическими эпителиальными клетками, либо (на фоне гистологических симптомов доброкачественных кондилом) высокодифференцированной плоскоклеточной карциномой.

Для всех описанных болезней рекомендуется глубокая дифференциальная диагностика, биопсия и тщательный выбор адекватных методов лечения.

Скажите у меня подмышками на теле появились папилломы я сходил к врачу она мне их выжгла и спустя год у меня снова они начинают появляться но уже больше и маленькие там же. Можно ли самому их лечить путём выжигания веррукоцидом и препаратом панавир в комплексе вместе с инекциями.

Багаева Мадина, Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова

Добрый день! Лечение в любом случае должно быть комплексным, в этом вы правы. Но удаление должен проводить только специалист!

1. У мужа на коже тела (спина, шея) есть папилломы. Заражусь ли я при сексе без презерватива, при оральном сексе. 2. У моей матери (ей 90 лет)на коже тела очень много папиллом. Я осуществляю уход за ней. Подскажите, сколько минут надо кипятить постельное белье? Погибнет ли вирус при стирке в стиральной машине при режиме 90 градусов Цельсия в течение 2-часов?

Багаева Мадина, Врач дерматовенеролог, член Московского общества дерматовенерологов и косметологов им. А. И. Поспелова

Добрый день! Передача ПВИ возможно не только при половом контакте, но и при тесном телесном контакте. Поэтому вероятность заражения все-таки есть. Предложенные вами меры предосторожности не будут лишними. Но при половом контакте с мужем применяйте спрей Панавир Интим.