Национальное Руководство Нейрохирургия

Глава 35Анестезия в нейрохирургии: ВВЕДЕНИЕСтановление нейрохирургии как самостоятельной хирургической

Глава 35Анестезия в нейрохирургии

ВВЕДЕНИЕ
Становление нейрохирургии как самостоятельной хирургической субдисциплины произошло достаточно поздно - в конце XIX — начале XX в. когда были созданы первые отделения и клиники хирургической неврологии сначала в России, а затем и в других странах. Анестезиология же в нейрохирургию пришла еще позже по ряду вполне объективных причин. Так, например, безопасное и эффективное применение общей анестезии при нейрохирургических вмешательствах стало по-настоящему осуществимо только с появлением возможности интубации трахеи и первого взрывобезо- пасного ингаляционного анестетика галотана®.
Наличие у нейрохирургического больного внутричерепной или спинальной патологии формирует ряд специфических проблем, малознакомых и, возможно, даже неинтересных для анестезиологов, работающих в других областях хирургии. Это прежде всего понятие о внутричерепной системе, ее компонентах, основных физиологических константах, патофизиологических синдромах и саногенных механизмах, понятие о мозговом кровотоке (МК) и церебральном метаболизме (ЦМ), их взаимозависимости и основных паттернах нарушения. И еще очень многое, что, к счастью, нашло достаточно полное отражение в ряде фундаментальных руководств.
Возвращаясь же к истории развития анестезиологии в нейрохирургии, можно выделить следующие ключевые моменты.
Выпуск первого руководства по нейроанестезиологии профессором Хантером в 1963 г.
Выпуск первого российского руководства по нейроанестезиологии в 1977 г. под редакцией профессоров А.З. Маневича и В.И. Салалыкина.
1980 г. ознаменовался выходом в свет сразу двух великолепных и очень разных по стилю руководств по нейроанестезиологии — научно-фундаментального«Anesthesia and Neurosurgery» (Cottrell J. Turndorf N.) и «Neurosurgical Anesthesia and Critical Care» (Campkin Т. Turner А.). Сейчас этих, переизданных, и других, новых руководств по нейроанестезиологии достаточно много, хотя до сих пор непревзойденным по своей фунда- ментальности остается«Textbook of Neuroanesthesia and related Neuroscience perspectives»,вышедшее под редакцией ныне покойного профессора Мориса Элбина в 1997 г.
Другое направление связано с созданием ассоциаций. Здесь ключевым моментом является появление Ассоциации нейроанестезиологов США и Канады в 1987 г. позднее переименованной в SNACC (Society of Neuroanesthesiology and Critical Care)\к настоящему моменту она получила статус интернациональной. В нашей стране наиболее значимым событием стало создание в г. Екатеринбурге в 2003 г. по инициативе профессоров A.A. Белкина и A.B. Щеголева Российского клуба нейрореаниматологов и нейроанестезиологов.
Журналы и симпозиумы. В настоящее время в США издается специализированный журнал«Journal of Neurosurgical Anesthesiology»,признанный авторитетным изданием. Статьи, публикуемые в нем, индексируются во всех крупных медицинских базах данных. В России издается крупнейший и старейший журнал «Анестезиология и реаниматология», где раз в 4-5 лет выходят тематические номера по проблемам нейроанестезиологии и интенсивной терапии в неврологии и нейрохирургии. Ежегодно в США собираются специалисты на конференциюSNACC. в Европе крупнейшее событие подобного рода — про-водимый раз в 2 года Международный конгресс«EuroNeuro»,созданный по инициативе профессора Адриана Гелба.
Глава по применению анестезии в нейрохирургии, публикуемая во впервые издаваемом национальном руководстве по анестезиологии, должна быть сугубо практической, чтобы позволить анестезиологу достаточно быстро разобраться в сложном комплексе клинических проблем, возникающих при лечении нейрохирургического больного. Полную же информацию по различным фундаментальным аспектам нейронаук читатель без труда найдет в замечательных руководствах, перечисленных в библиографии.
Теперь несколько существенных замечаний по структуре главы. Текст построен в привязке к основной нейрохирургической патологии — полушарной патологии, патологии задней черепной ямки, патологии церебральных сосудов и др. Именно этот аспект зачастую и определяет специфику анестезиологического обеспечения. В конце главы отдельно представлена «малая» нейрохирургия, которая сейчас все больше и больше теснит «большую». В начале главы выделены два общих момента — особенности предоперационного осмотра и вопросы премедикации, имеющие много общих черт для больных с различной нейрохирургической патологией.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
Во всем мире и в нашей стране процедура предоперационного анестезиологического осмотра в значительной степени стандартизирована. Она включает ряд обязательных пунктов: выяснение паспортных данных больного, его возраста, пола, массы тела и роста, номера отделения, к которому больной приписан, определение его группы крови и резус-фактора, предоперационного диагноза и характера предстоящего хирургического вмешательства. Эта, казалось бы, вполне очевидная информация требует обязательного заполнения и тщательного контроля, поскольку иногда позволяет избежать нелепых, но очень серьезных и обидных ошибок.
Состояние больного на момент осмотра может быть различным: от относительно удовлетворительного до крайне тяжелого или даже агонального. Жалобы больного должны быть отмечены кратко и критически, с учетом его ментального статуса и речевых возможностей. Соматический статус осматриваемого больного должен быть оценен последовательно по всем органам и системам: дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, желудочно-кишечному тракту. Конечно, диагностические возможности анестезиолога в рамках предо- перационного осмотра достаточно ограничены по вполне понятным причинам. Данные специальных методов исследований (рентгенографии или КТ органов грудной полости, ЭхоКГ или нагрузочной ЭКГ), как правило, отсутствуют. Таким образом, истинное прогностическое значение этих и других специальных методов исследования в отношении развития возможных соматических проблем в периоперационном периоде весьма ограничено. Прогностическое значение данных ЭКГ и ЭхоКГ покоя в отношении периоперационных миокардиальных ишемических нарушений не превышает 15 и 18% соответственно. Однако в распоряжении анестезиолога есть анамнез и некоторые простые клинические тесты, информативность которых может быть достаточно высокой. Простые вопросы о том, сколько лестничных пролетов может преодолеть пациент без остановки и преимущественно в какое время суток появляются периферические отеки на нижних конечностях, могут дать ценную информацию о толерантности больного к физической нагрузке или служить основанием для организации дальнейшего диагностического поиска.
Завершают раздел предоперационного осмотра три специфических пункта:
наличие у пациента варикозной болезни вен нижних конечностей;
<> аллергические реакции в анамнезе;
о прогнозируемая интубация трахеи.
Важность каждого из этих пунктов с позиции анестезиолога абсолютно очевидна. Наличие у больного варикозных вен, в том числе оперированных, или ранее перенесенных тромбофлебитов позволяет сразу же отнести больного к группе высокого риска развития периоперационных тромбозов глубоких вен голени и тромбоэмболии легочной артерии. Известные из анамнеза факты аллергических реакций способны предупредить ряд возможных проблем, и анестезиолог не имеет права обойти их своим вниманием. Прогнозирование трудной интубации трахеи — достаточно разработанный в настоящее время подход, используемый анестезиологами во всем мире. Оценка признаков трудной интубации по Малампати или простое открывание рта и оценка полноты объема движений в шейном отделе позвоночника (флексия-экстензия), как правило, вполне достаточны для прогнозирования возможных трудностей. Сложнее обстоит дело с проблемами, непред-сказуемыми на основании дооперационного осмотра. Наиболее актуальная из них — транспозиция входа в трахею. В целом распространенность этой проблемы у нейрохирургических больных относительно низка, но бесспорную группу риска составляют больные с акромегалией.
Данные лабораторных исследований
Объем их четко определен: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, основные трансмиссивные инфекции, группа крови и резус-принадлежность.
Существует ряд дополнительных исследований:
основные показатели свертывающей системы крови (протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, АЧТВ, фибриноген, количество тромбоцитов) и при необходимости данные тромбоэластографии (целесообразны для больных с высоким риском тромбогеморрагических осложнений);
о- гликемический профиль для больных сахарным диабетом.
Проведение лабораторных исследований желательно, поскольку это дает возможность предотвратить развитие серьезных проблем в периоперационном периоде. Аналогично обстоит дело и с дополнительными консультациями специалистов (кардиолога, пульмонолога, нефролога и др.), необходимость в их проведении определяется совместно анестезиологом и нейрохирургом. ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Психоэмоциональное напряжение у больных — практически неизбежный компонент ожидания предстоящего хирургического вмешательства. Эффективное снятие его является желаемым и необходимым условием анестезиологического обеспечения. Для этих целей анестезиолог может использовать самые различные подходы:
беседу с больным и его родственниками для оптимизации их психоэмоционального состояния;
назначение легких успокоительных средств и снотворных (последние — при выраженных нарушениях сна);
премедикацию гипнотиками, наркотическими анальгетиками, транквилизаторами.
Последний подход оправдан у детей и ажитированных больных. Время их назначения, комбинацию препаратов и дозы, а также способ введения (для детей, например, предпочтителен пероральный способ премедикации комбинацией мидазолама и кетамина, растворенными во фруктовом сиропе) выбирает в каждом случае анестезиолог. Важно отметить, что с момента назначения премедикации наблюдение за состоянием больного целиком и полностью лежит на анестезиологе, назначившем препараты. Не следует пренебрегать и первым пунктом, так как давно и убедительно доказано, что ничто не действует так успокоительно на больного, как установление доверительных отношений между анестезиологом и больным.
БОЛЬНЫЕ С ПОЛУШАРНЫМИ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ
В эту наиболее многочисленную группу нейрохирургических пациентов входят больные с полушарными супратенториальными опухолями — оболочечными (менингеомы) и внутримозговыми (глиомы различной степени злокачественности) (рис. 35-1, см. цв. вклейку).
Предоперационное состояние этих пациентов может быть достаточно разным: от относительно удовлетворительного до тяжелого и даже крайне тяжелого. Основная проблема, обусловливающая тяжесть состояния больных этой группы до операции. — наличие и степень выраженности внутричерепной гипертензии. Следующим моментом, являющимся индивидуальным и здесь не рассматриваемым. может быть наличие различной сопутствующей соматической патологии. Эписиндром редко составляет серьезную проблему, за исключением больных подгруппы хирургии эпилепсии, они будут рассмотрены отдельно.
Премедикация у пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии, — это прием внутрь транквилизаторов (бензодиазепинов) на ночь накануне операции и за 40-60 мин до доставки больного в операционную. Допустима внутри-мышечная инъекция бензодиазепинов (мидазолама в дозе 9-10 г/дл), увеличение АЧТВ более 35 с и снижение протромбинового индекса менее 50% — для свежезамороженной плазмы, снижение уровня тромбоцитов менее 80 тыс./мкл — для тромбоконцентрата.
Кровесберегающие методы — предоперационное аутодонорство, острая интраоперационная изоволемическая гемодилюция, гиперволемическая гемоди- люция, управляемая артериальная гипотония и аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов — служат разумной альтернативой применению донорских компонентов крови и должны использоваться максимально широко. Единственным противопоказанием к их применению является наличие у больного тяжелой органной патологии (тяжелая, на грани декомпенсации, патология сердечно- сос\ диетой системы, печени, почек, легких, системы гемостаза — для изово- лемической гемодилюции). Динамический лабораторный контроль в процессе применения этих методов — обязательное условие безопасности, равно как и подсчет волемических сдвигов (объема инфузии, операционной кровопотери, диуреза, других потерь).
Для уменьшения объема мозга при выраженной внутричерепной гипертен- зии ситуационно могут быть использованы гиперосмолярные растворы, такие как гиперхаес* или 15-20% маннитол (инфузию осуществляют внутривенно за 30-40 мин до момента вскрытия ТМО в быстром темпе в центральную вену), острая гипервентиляция, болюсное внутривенное введение тиопентала натрия в дозе от 350 до 500 мг на 70 кг. люмбальный или вентрикулярный дренаж.
В случае если нет каких-либо специальных показаний к продленной анестезии (продленной седации) и ИВЛ. больного с полушарной патологией следует пробудить максимально быстро для динамического неврологического контроля в целях ранней диагностики такого грозного осложнения раннего послеоперацион-ного периода, как формирование послеоперационной гематомы. Показаниями к продленной седации и ИВЛ являются тяжелые осложнения в ходе операции или тяжелая соматическая патология у больного.
Специальные методы анестезии
• Краниотомия в сознании. Этот метод применяют только по специальным показаниям (удаление опухолей или АВМ из функционально важных — речевых и моторных — зон мозга, хирургия эпилепсии), его выполняет только анестезиолог, владеющий данной методикой.
Хирургия эпилепсии. При хирургическом лечении эпилепсии (на самом деле это понятие объединяет целый комплекс достаточно разных нейрохирургических вмешательств) могут быть использованы различные методы анестезии: от общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ до краниотомии в сознании, представляющей собой особую разновидность седации с сохраненным сознанием и динамическим неврологическим контролем. Общую анестезию осуществляют внутривенной инфузией пропофола и фентанила. Бензодиазепины (в том числе в составе премедикации). барбитураты, кета- мин, ингаляционные анестетики категорически противопоказаны, так как применение этих препаратов может исказить нативную ЭЭГ и сделать поиск очагов эпиактивности практически невозможным.
ОПУХОЛИ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Больные с опухолями задней черепной ямки представляют собой достаточно разнородную группу (рис. 35-2. см. цв. вклейку).
Их предоперационное состояние может существенно различаться: от относительно удовлетворительного до тяжелого и крайне тяжелого. С позиций анестезиолога принципиальны следующие моменты: нарушения статики — походки (ограничение подвижности —» вынужденный постельный режим —> снижение ОЦК). бульбарные нарушения (возможность аспирации, аспирационной пневмонии, высокая толерантность к интубаиионной трубке в трахее, необходимость зондово- го питания), локализация ОПУХОЛИ В структурах каудального ствола (гемодинами- ческие реакции в ходе удаления, возможность центральных нарушений дыхания в послеоперационном периоде — необходимость мониторинга самостоятельного дыхания во время удаления опухоли), окклюзионная гидроцефалия (высокие значения ВЧД, окклюзионные приступы, возможность развития пневмоцефалии в послеоперационном периоде), тошнота и рвота центрального генеза (снижение питания, высокая частота ПОТР).
Премедикацию у больных этой группы в целом осуществляют по тем же принципам, что изложены в обшем разделе. У больных с нарушением акта глотания предпочтительно применение мидазолама внутримышечно с последующим контролем функции внешнего дыхания анестезиологом вплоть до момента поступления больного в операционную. Индукцию и поддержание анестезии в целом осуществляют по тем же принципам, что изложены в соответствующем разделе у больных с полушарной патологией, но с учетом особенностей предоперационного состояния больного (гиповолемии, выраженной внутричерепной гипертензии, сопутствующей соматической патологии). В связи с высоким риском развития такого осложнения, как венозная воздушная эмболия, смесь N.,0+0. не следует использовать (из-за эффекта экспансии объема воздушного эмбола), а режим ИВЛ должен соответствовать умеренной гиперкапнии (раС02=43-45 мм рт.ст.), во всяком случае на этапах, наиболее опасных в отношении развития венозной воздушной эмболии (кожный разрез, трепанация, зашивание раны). Наиболее оптимальным гипнотиком для выключения сознания у больных данной группы является пропофол. Предпочтительно использование в качестве анальгетического компонента локорегионарной анестезии. Из соображений обеспечения оптимальных условий для интраоперационного нейрофизиологического мониторинга обычная схема применения миорелаксантов может быть изменена:
1-й вариант — применение дитилина* для интубации трахеи и пипекурония бромида сразу же после индукции анестезии в суммарной дозе 4 мг/70 кг (1 мг — депримирующая доза, 3 мг — поддерживающая) при мониторинге функции лицевого нерва у больных с невриномой VIII нерва:
о 2-й вариант — применение только дитилина* в комбинации с деприми- рующей дозой пипекурония бромида и при необходимости дополнительное
болюсное введение дитилина* по ходу операции в дозе 50-70 мг/70 кг при мониторинге функции черепных нервов.
Мониторинг в ходе вмешательств на заднюю черепную ямку, проводимых в положении сидя, с одной стороны, традиционен (см. соответствующий раздел для больных с полушарной патологией), с другой — имеет определенные особенности. Положение больного сидя (рис. 35-3а, см. цв. вклейку) традиционно используют у этих больных, так как оно наиболее удобно для оперирующего нейрохирурга. Однако примерно в 50% нейрохирургических клиник мира из-за риска развития серьезных осложнений применяют положение больного в «3/4» (рис. 35-36, см. цв. вклейку).
Обязателен мониторинг капнограммы в целях ранней диагностики венозной воздушной эмболии. Без мониторинга ЕГСО, проведение таких вмешательств недопустимо (рис. 35-4а, см. цв. вклейку). Еще более чувствительным диагностическим критерием служит прекардиальный допплер (рис. 35-46, см. цв. вклейку).
Обязательно прямое измерение АД, без которого невозможно зарегистрировать стволовые гемодинамические реакции, развивающиеся в ходе удаления опухоли (рис. 35-5а, см. цв. вклейку), и затруднительно проведение эффективной терапии венозной воздушной эмболии.
Мотивация обязательного применения мониторинга инвазивного АД — невозможность адекватно контролировать значения системного АД на уровне сосудов виллизиева круга [разница между значениями АД, измеряемого инвазивно на уровне сосудов виллизиева круга (расположение трансдьюсера на уровне наружного слухового прохода) и неинвазивно у больных, оперируемых в положении сидя, может достигать 30 мм рт.ст.].
Мониторинг самостоятельного дыхания при вмешательствах на структурах задней черепной ямки представляется целесообразным, так как риск стойкого нарушения центральных механизмов регуляции дыхания, например, при удалении интрамедуллярных опухолей каудальных отделов ствола мозга или опухолей кра- ниоспинального перехода, достаточно высок (рис. 35-6).
уДДАЛА ЛАЛЛ^АААЛААЛ.
Рис. 35-6. Нарушение самостоятельного дыхания вплоть до практически полного апноэ в ходе удаления интрамедуллярной опухоли ствола головного мозга (непрерывная регистрация грудной реоплетизмограммы, компрессированная верхняя кривая, ниже фрагменты обычной регистрации, цифры на нижних кривых соответствуют цифрам на верхней кривой).
Учитывая необходимость объемной инфузионной терапии для ликвидации предоперационного дефицита ОЦК, терапии возможных осложнений (например, венозная воздушная эмболия) и частой продолжительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде, наряду с катетеризацией одной или нескольких периферических вен катетеризация одной из центральных вен является обязательной (подключичной, наружной или внутренней яремной, бедренной).

Инфузионно-трансфузионная терапия
Этот аспект у данной группы больных принципиально соответствует положениям, изложенным в соответствующем разделе у больных с полушарной патологией, с учетом определенных особенностей: проведение артериальной гипотонии требует обязательного прямого измерения АД и соблюдения безопасных пределов артериальной гипотензии (не более чем минус 25% уровня рабочего АД пациента); гиперволемический вариант гемодилюции у больных, оперируемых в положении сидя, является более предпочтительным по сравнению с изоволемическим.
Положение сидя потенциально опасно развитием осложнений позиционного характера.

В связи с этим необходимо придать нижним конечностям полусогнутое положение (для профилактики нейропатии седалищного нерва) и осуществить тщательный контроль за всеми частями тела больного, которые потенциально могут подвергаться позиционному повреждению. При операциях на задней черепной ямке и верхних шейных сегментах спинного мозга, проводимых в положении лежа на животе, крайне важны контроль за состоянием глазных яблок и предупреждение их компрессии в ходе операции. Для этих вмешательств оптимальна жесткая фиксация головы больного скобой Мейнфилда.
Принципиально этап окончания анестезии полностью соответствует общим положениям (больные с полушарной патологией). Особое внимание должно быть обращено на момент экстубации больного. Наличие или прогнозирование выраженных бульбарных нарушений у больного, даже при условии полного вос-становления сознания и мышечного тонуса, служит основанием для продленной интубации трахеи, а возможно, и для ранней трахеостомии.
Артериальные аневризмы (транскраниальная нейрохирургия) представлены на рис. 35-7 (см. цв. вклейку).
ОСТРЫЙ ПЕРИОД СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ
Состояние больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием в остром периоде кровоизлияния может быть различным: от относительно удо-влетворительного [больные 1-Н класса по классификации Ханта-Хесса (Н&Н] до тяжелого и крайне тяжелого (1У-У класса по Н&Н). Больных 1У-У класса оперируют редко из-за крайне высоких значений неблагоприятных исходов (70-80%). У больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния имеют место выраженные нарушения в сердечно-сосудистой системе (артериальная гипертония, нарушения ритма и проводимости сердца, ишемические изменения на ЭКГ, носящие функциональный характер, гиповолемия различной степени выраженности) и других внутренних органах (респираторной системе, почках), а также со стороны эндокринно-метаболических параметров (гипонатриемия, гипокалие- мия, гипомагнезиемия. гипергликемия). Примерно у трети этих больных имеют место гидроцефалия и повышенные значения ВЧД. Однако наиболее неприятное последствие субарахноидального кровоизлияния — церебральный вазоспазм. развивающийся практически у всех больных и являющийся основной причиной отсроченной церебральной ишемии. При предоперационной оценке больного с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием анестезиолог должен выявить:
тяжесть церебрального повреждения (оценка тяжести состояния по Н&Н, значение скорости линейного кровотока по СМА в зоне вазоспазма, гидроце-фалия и внутричерепная гипертензия);
наличие и выраженность сопутствующей соматической патологии.
Таблетированная премедикация бензодиазепинами применима у больных
1-П класса по Н&Н. Целесообразно дополнить ее сублингвальным клофелином* для профилактики стрессовой артериальной гипертензии. Внутримышечное применение мидазолама возможно за 10-15 мин до доставки больного в операцион- ную (контроль дыхания!). Больные в тяжелом состоянии в премедикации, проводимой в палате отделения, не нуждаются.
Индукция анестезии служит одним из наиболее серьезных моментов у этих больных. С одной стороны, не следует проводить излишне глубокую индукцию (из-за депрессии системной гемодинамики на фоне утраты механизмов ауторегу- ляции мозгового кровотока), с другой — существует опасность повышения АД на фоне поверхностной анестезии (прессорной реакции на ларингоскопию и интубацию трахеи) с реальной опасностью разрыва аневризмы и рецидива субарахнои- дального кровоизлияния. Оптимальной комбинацией является сочетание барбитуратов в дозе 400-500 мг/70 кг или пропофола в дозе 200 мг/70 кг и фентанила в дозе 0,2-0,3 мг/70 кг, а у больных с тяжелой артериальной гипертонией и при других осложненных обстоятельствах (например, прогнозируемых трудностях при интубации трахеи) оправданы катетеризация лучевой артерии под местной анестезией до индукции анестезии, применение метода двойного тиопенталового болюса или внутривенная инфузия раствора нитроглицерина под контролем значений АД. Поддержание анестезии у этой группы больных осуществляют в целом по тем же принципам, что изложены выше у больных с полушарной нейрохирургической патологией. Применение закиси азота в случаях прогнозируемой или развившейся церебральной ишемии (эпизодов временного клипирования церебральных артерий) нежелательно.
Мониторинг при этих вмешательствах наряду с обязательными компонентами включает регистрацию ЭКГ в трех стандартных отведениях, неинвазивное измерение АД, пульсовую оксиметрию, капнографию, кроме того, обязательны измерение температуры пищеводным датчиком и прямое измерение АД (катетеризация лучевой артерии). Использование других модальностей мониторинга (ЭЭГ. церебральной или югулярной оксиметрии, ССВП и др.) является желатель-ным. но необязательным, так как их влияние на исходы лечения не доказано. Биохимические показатели крови (электролиты, осмоляльность, КОС и газовый состав артериальной крови, глюкоза) следует контролировать в ходе операции, равно как и почасовой диурез.
Сосудистый доступ — катетеризируется одна из периферических вен (для индукции анестезии), обязательно одна из центральных вен (подключичная, внутренняя яремная) и одна из периферических артерий.
Инфузионно-трансфузионная терапия строится по тем же принципам, что изложены выше. Следует помнить о высокой распространенности фоновой гиповоле- мии у этих больных. В связи с этим предпочтителен режим гиперволемической гемодилюции. Трансфузионным триггером к применению эритроцитарной массы у этих больных служит уровень НЬ 9-10 г/дл.
Умеренная управляемая гипотермия (целевой уровень центральной температуры — 32-33 С) может быть применена по усмотрению анестезиолога, однако следует помнить о том, что положительный клинический эффект гипотермии пока окончательно не доказан. Более того, результаты последнего трайла ШАБТ II (по применению умеренной гипотермии в хирургии церебральных аневризм) не выявили позитивного эффекта умеренной гипотермии на исходы лечения у больных с церебральными артериальными аневризмами в группе гипотермии по сравнению с группой нормотермического контроля. Умеренная артериальная гипертензия может быть применена на этапе временного клипирования несущего аневризму сосуда (плюс 20-30 мм рт.ст. к исходному АД). Применение управляемой артериальной гипотонии у больных острого периода субарахноидального кровоизлияния крайне опасно из-за высокой частоты нарушения ауторегуляции МК.
После окончания операции больного следует пробудить как можно раньше для динамического неврологического контроля. Продленная анестезия допускается в случаях развития интраоперационных осложнений, некорригированной гипо- термин, тяжелых сопутствующих соматических осложнений. Больные, оперированные в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, после окончания операции поступают только в ОРИТ в связи с необходимостью динамического наблюдения и проведения интенсивной терапии.
Холодный период субарахноидального кровоизлияния и больные без субарахноидального кровоизлияния
С позиции анестезиолога эта группа больных характеризуется, с одной стороны, относительно благополучным соматическим статусом (по сравнению с больными острого периода субарахноидального кровоизлияния), за исключением часто встречаемой артериальной гипертензии. С другой стороны, эта группа больных представляет собой достаточно коварный контингент, так как рецидив субарахноидального кровоизлияния может развиться в любой момент, иногда без видимых причин, но чаще вследствие повышения АД, натуживания или просто психоэмоционального напряжения. Именно поэтому у этих больных в обязательном порядке следует использовать эффективную премедикацию, а хирургическое вмешательство должно быть проведено в ускоренном порядке.
Таблетированная премедикация (бензодиазепинами, барбитуратами, клофели- ном* — последний сублингвально за 30-40 мин до доставки больного в операционную) проводится не только в день операции, но и на ночь в предоперационный день. Внутримышечно вводимый мидазолам перед доставкой в операционную также может быть использован при условии контроля дыхания анестезиологом.
Индукция, поддержание анестезии и мониторинг полностью соответствуют описанному способу у больных, оперируемых в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.
Сосудистый доступ — периферическая вена, одна из центральных вен, лучевая артерия. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в соответствии с вышеизложенными принципами.
У больных с артериальными аневризмами, оперируемых в холодном периоде субарахноидального кровоизлияния или вообще без субарахноидального кровоизлияния, для снижения риска интраоперационного разрыва аневризмы при подходе к ней и выделении ее шейки может быть применена управляемая артериальная гипотония (если оперирующий хирург не предполагает использование временного клипирования несущего сосуда: комбинация этих двух методик крайне рискованна), достигаемая с помощью внутривенной инфузии раствора нитроглицерина или нитропруссида натрия. Уровень снижения АД определяют индивидуально по данным ЭЭГ-мониторинга. Умеренная гипотермия (центральная температура — 33 °С) возможна и у этой категории больных, но клиническая эффективность ее пока не доказана.
Больные этой группы, если в ходе операции не было никаких тяжелых осложнений и у них отсутствует тяжелая сопутствующая соматическая патология, должны быть пробуждены достаточно быстро и эффективно. Допустимо их проведение через палату пробуждения и затем, через 2 ч, перевод в палату отделения.
АРТЕРИ0ВЕН03НЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ (ПРЯМАЯ ХИРУРГИЯ)
Больные с полушарными артериовенозными мальформациями (АВМ) в настоящее время редко являются объектами прямой хирургии (рис. 35-8, см. цв. вклейку). Однако это возможно при повторных неудачных попытках эндоваскулярного выключения АВМ или выраженном стойком неврологическом дефиците после перенесенного субарахноидального кровоизлияния. И неврологически, и соматически пациенты с АВМ, как правило, достаточно благополучны с позиции анестезиолога, даже если их оперируют на фоне недавно перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Эписиндром — относительно частый феномен в этой группе больных. Премедикация, индукция, поддержание и окончание анестезии, мониторинг и инфузионно-трансфузионная терапия для этой группы больных принципиально соответствуют таковым с объемными супратенториальными процессами. Некоторая специфика больных с АВМ отражена ниже. При крупных полушарных АВМ с большим сбросом как в ходе операции, так и в раннем послеоперационном периоде существует угроза некоторых специфических осложнений.
Значительная по объему операционная кровопотеря (только при нарушении корректной тактики удаления АВМ). В связи с этим анестезиолог должен быть готов к терапии этого осложнения — надежный венозный доступ, применение кровесберегающих методик, запас компонентов донорской крови.
Феномен «прорыва» после выключения АВМ из кровотока.
Мероприятия анестезиолога для профилактики этого осложнения — тщательный контроль значений АД (катетеризация лучевой артерии), проведение управляемой артериальной гипотонии с момента выключения АВМ и, возможно, в течение нескольких суток после операции в зависимости от темпов восстановления ауторегуляции МК. Группа больных с небольшими полушарными АВМ, в отличие от таковых с крупными, абсолютно благополучна и требует анестезиологического обеспечения в соответствии с принципами, изложенными у пациентов с полушарной патологией. При полушарной локализации АВМ иногда могут находиться в функционально важных структурах мозга (двигательных и рече-вых зонах доминантного полушария), для сохранения этих зон и профилактики послеоперационного неврологического дефицита удаление АВМ следует осу-ществлять в условиях краниотомии в сознании (см. выше). АВМ задней черепной ямки встречается редко, при прямом хирургическом удалении АВМ у данной категории больных требуется специальное анестезиологическое обеспечение. При операции в положении сидя (см. выше) существует риск развития ишемии ствола, что требует наряду с общими модальностями мониторинга мониторинг самостоятельного дыхания.
ОККЛЮЗИРУЮЩИЕ И СТЕНОЗИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ
БОЛЬНЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Исключительная особенность больных данной группы заключается в крайне высокой распространенности сопутствующей соматической патологии — легочных поражений (хронических неспецифических заболеваний легких, бронхита курильщика и др.). патологии сердечно-сосудистой системы (системного атеросклероза, артериальной гипертонии, ИБС, поражений периферических артерий), почечной патологии (рис. 35-9, см. цв. вклейку). При этом сопутствующая патология часто носит субкомпенсированный или даже декомпенсированный характер. Практически всем больным этой группы до операции проводят интенсивную лекарственную терапию, включающую гипотензивные препараты, статины, анти- ангинальные препараты и. что особенно важно, различные антикоагулянты и дезагреганты.
Исходя из вышеизложенного следует, что все больные с окклюзирующими поражениями магистральных сосудов головы и шеи требуют тщательного предоперационного обследования, включающего специальные методы, такие как ЭхоКГ, ЭКГ с нагрузочными тестами и даже при показаниях коронарографию.
У пациентов этой группы применимы принципы премедикации, изложенные у больных с полушарной патологией. Вопрос о продолжении приема различных лекарственных препаратов до дня операции решает анестезиолог индивидуально в каждом конкретном случае. При назначении премедикации анестезиолог также должен учитывать вид планируемой анестезии (общая или регионарная).
Индукция и поддержание анестезии
Общая анестезия. Для индукции общей анестезии у больных этой группы применимы любые индукционные агенты. Однако следует учитывать высокую чувствительность этих больных к эффекту анестетиков, высокую вероятность развития трудноконтролируемой артериальной гипотензии на индукцию анестезии и, с другой стороны, вероятность развития выраженной артериальной гипертензии на ларингоскопию и интубацию трахеи. Развитие артериальной гипотензии у данной категории больных — крайне нежелательное явление и требует немедленной коррекции. Поддержание анестезии возможно с помощью любых препаратов и методик анестезии (ингаляционных анестетиков, ТВВА, НЛА) и зависит от выбора анестезиолога и специальных задач в ходе анестезиологического обеспечения (фармакологическая противоишемическая защита мозга и др.).
Регионарная анестезия. РА проводят по общепринятой методике с обязательным применением нейростимулятора раствором местного анестетика (предпочтительно ропивакаином) и только анестезиологом, владеющим данным видом регионарного обезболивания. Гипнотический и седативный компонент в ходе операции при этом виде обезболивания можно не использовать вообще или использовать по показаниям с помощью внутривенного введения малых доз мидазолама методом титрования до достижения эффекта или внутривенной инфузией пропофола. Тщательный контроль всех доступных показателей адекватности внешнего дыхания при этом абсолютно обязателен. При возникновении различных проблем в ходе операции может потребоваться переход на общую анестезию и ИВЛ (допустимо применение интубации трахеи, но технически предпочтительно использование ларинге- альной маски).
Мониторинг в этой группе больных включает как обычные модальности (неинвазивное и особенно инвазивное измерение АД, ЧСС, регистрацию ЭКГ в трех стандартных отведениях с обязательным анализом сегмента 5Г, капногра- фию, пульсовую оксиметрию). так и специфические (ЭЭГ выполняет врач-нейро- физиолог, транскраниальный допплер (ТКД) — специально обученный врач, церебральную оксиметрию — врач-анестезиолог, имеющий опыт работы с цере-бральным оксиметром).
В подавляющем большинстве случаев больные этой группы требуют обычного сосудистого доступа — периферический венозный катетер. Катетеризация одной из центральных вен допустима только при специальных показаниях (необходимости продолжительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде или других веских причинах). Катетеризация лучевой или другой периферической артерии для больных этой группы абсолютно необходима, так как любые колебания АД могут привести к тяжелым осложнениям (церебральной ишемии вследствие гипоперфузии или синдрому гиперперфузии).
Инфузионно-трансфузионная терапия
Эту часть анестезиологического обеспечения у больных данной группы проводят в соответствии со стандартными положениями, приведенными выше. Допускается применение растворов с дезагрегантным эффектом (реополиглюки- на*) по показаниям в ходе операции и ближайшем послеоперационном периоде.
Другие вспомогательные манипуляции могут потребоваться у больных с окклю- зирующими поражениями сонных артерий в связи с клинической необходимостью:
управляемая артериальная гипертензия;
о- глубокая тиопенталовая защита мозга;
о индуцированная гипокоагуляция.
Управляемую артериальную гипертензию используют на этапе кросклампинга (наложения зажимов) сонной артерии для улучшения условий коллатерального кровообращения и достигают введением атропина (I ступень) или любых вазо- прессоров по титрующей схеме (II ступень). Степень необходимого повышения АД определяется только на основании данных динамического нейрофизиологического мониторинга, а не абсолютных значений АД. Глубокую противоишемиче- скую защиту мозга с помощью тиопентала натрия проводят при зафиксированном факте церебральной ишемии и при невозможности ее коррекции с помощью других методов (управляемой артериальной гипертензии, применения временного внутрипросветного шунта, изменения хирургической тактики). Для ее достижения используют болюсное внутривенное введение тиопентала натрия до достижения характерной картины«burst suppression»на ЭЭГ (длительность периодов биоэлектрического молчания >5-7 с) с последующим инфузионным или дробным болюс- ным введением тиопентала натрия. Пропофол для этих ситуаций малоприменим, так как его защитный эффект объективно не доказан.
Индуцированную гипокоагуляцию используют для профилактики тромбооб- разования в оперируемом сосуде или внутрипросветном шунте на основном этапе операции (выключения кровотока по внутренней сонной артерии) и достигают предварительным (за 3-5 мин до наложения зажима на внутреннюю сонную артерию) внутривенным введением гепарина* в дозе 5000 ЕД. Снижение вводимой дозы гепарина* до 2500 ЕД допускается в исключительных случаях — при наличии у больного клинически и лабораторно подтвержденных признаков исходной гипо- коагуляции. так как при использовании малых доз гепарина* возможно развитие феномена рикошетной гиперкоагуляции.
При отсутствии веских аргументов в пользу продленной анестезии (тяжелых хирургических или анестезиологических осложнений в ходе операции, тяжелых соматических нарушений, требующих применения полного комплекса мер интенсивной терапии, высокой вероятности развития синдрома церебральной гиперперфузии) больные этой группы подлежат скорейшему пробуждению.
БОЛЬНЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Больных с этой патологией оперируют только в условиях общей анестезии, и к ним принципиально применимы все принципы, изложенные выше, за исключением специальных модальностей мониторинга.
Экстра-интракраниальные микрососудистые анастомозы
Экстра-интракраниальные микрососудистые анастомозы (ЭИКМА) используют только при низком цереброваскулярном резерве у больных с одно- или двусторонними тромбозами внутренних сонных артерий. При стенозах, особенно критических, их проведение недопустимо, так как это ведет к немедленному переходу стеноза в тромбоз. ЭИКМА проводят только в условиях общей анестезии. Анестезиологическое обеспечение этих операций имеет одну важную особенность: недопустимо применение гипервентиляции и других методов, способных вызвать выраженное уменьшение объема мозга (трудности создания анастомоза при значительном западении мозгового вещества). В остальном к этой группе больных применимы все методы анестезиологического обеспечения, описанные выше.
ОПУХОЛИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА Базальные менингиомы
Предоперационное состояние больных с данной патологией может варьировать от относительно удовлетворительного до тяжелого. Для них характерна симптоматика внутричерепной гипертензии и поражения базальных структур мозга. Дооперационная оценка степени кровоснабжения опухоли и включения в нее основных артериальных сосудов мозга служит исключительно важным моментом в прогнозировании массивной операционной кровопотери и обусловливает тактику инфузионно-трансфузионной терапии и необходимость применения кровесбе- регающих методик.
Премедикация и индукция анестезии. К больным этой группы применимы методы, описанные выше у больных с полушарной патологией. Внутричерепная гипертензия и необходимость доступа к основанию мозга требуют применения дегидратации (внутривенной инфузии гиперосмолярных растворов — гиперхаеса* или маннитола, острой гипервентиляции, глюкокортикоидов. люмбального или вентрикуляного дренажа, болюсного введения тиопентала натрия).
У этой группы больных применяют стандартные методики интраоперацион- ного мониторинга (см. выше). Инвазивный мониторинг АД следует использовать при высоком риске массивной кровопотери. Обязательна катетеризация одной из центральных вен, что объясняется риском массивной операционной кровопотери и необходимостью продолжительной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.
Прогнозируемая массивная операционная кровопотеря (накопление контраста тканью опухоли при КТ и МРТ. близость опухоли и особенно включение магистральных артерий в ткань опухоли) служит абсолютным показанием к применению кровесберегающих методик:
острой изоволемической гемодилюции;
о управляемой артериальной гипотензии:
аппаратной реинфузии эритроцитов.
Окончание анестезии. К больным этой группы применимы все принципы, изложенные выше у больных с полушарной патологией.
Аденомы гипофиза, краниофарингеомы, глиомы хиазмы и зрительных нервов
Транскраниальная нейрохирургия
Состояние больных этой группы до операции может варьировать от относительно удовлетворительного до тяжелого. Наряду с внутричерепной гипертензией для больных этой группы характерна высокая частота эндокринно-метаболических нарушений, которые (оптимально) должны быть корригированы до либо в ходе операции, что требует динамического лабораторного контроля во время опера-ции.
Все остальные аспекты анестезиологического обеспечения принципиально близки к таковым у больных с базальными менингеомами.
Трансназосфеноидальная хирургия
Предоперационное состояние больных этой группы, как правило, соответствует относительно удовлетворительному. Высока вероятность исходных эндокринно- метаболических нарушений, требующих динамического контроля и коррекции.
Премедикация. индукция, поддержание и окончание анестезии, а также мониторинг, сосудистый доступ и инфузионно-трансфузионная терапия принципиально близки к изложенным выше принципам ведения больных с базальными менин- гиомами. При прогнозируемой массивной кровопотере (относительно редко) необходимы катетеризация одной из центральных вен, установка мочевого катетера, желательна катетеризация лучевой артерии. Применение кровесберегающих методик также необходимо.
У больных с выраженной акромегалией риск трудной интубации трахеи достаточно высок. Анестезиолог должен быть готов к этой ситуации: применение при интубации трахеи только миорелаксантов короткого действия (вследствие необходимости восстановления самостоятельного дыхания для идентификации входа в трахею при ее транспозиции), подготовка устройства с фиброоптикой (ларингоскопа Булларда, фибробронхоскопа) для интубации трахеи в условиях визуального контроля. Самая неблагоприятная ситуация, с которой может столкнуться анестезиолог у этих больных — классическая «не могу интубировать, не могу вентилировать». Решение ее может быть различным. В последние годы в этой ситуации с успехом используют ларингеальную маску «1-Се1» (другие типы ЛМ менее эффективны) как этап временной подготовки к интубации трахеи с помощью фиброоптической аппаратуры, требующей времени.
У больных с выраженным супраселлярным ростом опухоли может потребоваться управляемая внутричерепная гипертензия на этапе удаления опухоли. Для этого наиболее предпочтительна катетерная техника, но возможна и гиперкапническая вентиляция.
Появление послеоперационной тошноты и рвоты крайне нежелательно, в связи с чем следует проводить специфическую профилактику этого осложнения — внутривенное введение ондансетрона в дозе 4-8 мг/70 кг на этапе гемостаза.
В связи с относительно удовлетворительным состоянием до операции, непродолжительностью и малой травматичностью трансназосфеноидальных вмешательств (в особенности эндоскопических) по окончании операции больные должны быть быстро пробуждены, адекватно реабилитированы в условиях палаты пробуждения и через 2-3 ч переведены в палату хирургического отделения. Продленная седация внутривенным введением пропофола показана у больных с выраженной акроме-галией или болезнью Иценко-Кушинга из-за высокого риска респираторных проблем при ранней экстубации.

Другие статьи

Скачать бесплатно Гринберг М

Скачать бесплатно Гринберг М.С. - Нейрохирургия pdf

5-е издание Руководства по нейрохирургам вновь выходит в однотомном варианте. Хотя книга несколько увеличилась в объеме, она все равно годится в качестве карманного пособия. Для достижения этой цели часть материала пришлось сократить. Автор всегда считал, что главную силу этой книги составляет ее клиническая направленность, а чисто хирургический материал может быть представлен в специальном руководстве. Книга издается в стратегическом партнерстве с издательством Thieme, благодаря которому она получит большее распространение. Кроме того, описания хирургических методик, ранее представленные на ее страницах, теперь в значительно большем объеме можно найти в сопутствующем руководстве, изданном Thieme, Основы оперативной нейрохирургии, которое подготовили Connolly, Choudri и Huang. Вмешательства, которые производятся амбулаторно или с рентгенологическим контролем, по-прежнему включены в настоящее руководство.

Также рекомендуем скачать

Название: Гнойно-воспалительные осложнения огнестрельных ранений черепа и головного мозга
Автор: Парфенов В.Е.
Год издания: 2016
Размер: 2.01 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Гнойно-воспалительные осложнения огнестрельных ранений черепа и головного мозга" под ред. Парфенова В.Е. рассматривает вопросы диагностики, терапии данной патологии. Изложе. Скачать книгу бесплатно

Название: Физикальное обследование позвоночника
Автор: Тодд Дж. Альберт, Александер Р. Ваккаро
Год издания: 2006
Размер: 4.13 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Физикальное обследование позвоночника" под ред. Тодда Дж. Альберта и соавт. рассматривает методики определения сенсорных и моторных функций позвоночника. Описаны методики о. Скачать книгу бесплатно

Название: Хирургия аневризм головного мозга. Том 2
Автор: Крылов В.В.
Год издания: 2011
Размер: 155.76 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Хирургия аневризм головного мозга" под ред. Крылова В.В. состоит из двух томов. Второй том рассматривает возможности оперативного лечения при данной патологии. Представлены. Скачать книгу бесплатно

Название: Хирургия аневризм головного мозга. Том 1
Автор: Крылов В.В.
Год издания: 2011
Размер: 23.65 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Хирургия аневризм головного мозга" под ред. Крылова В.В. состоит из двух томов. Первый том рассматривает эпидемиологию, факторы риска, основы патогенеза как аневризм, так и. Скачать книгу бесплатно

Название: Внутричерепные менингиомы
Автор: Тиглиев Г.С. Олюшин В.Е. Кондратьев А.Н.
Год издания: 2001
Размер: 24.71 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: В практическом руководстве "Внутричерепные менингиомы" под ред. Тиглиева Г.С. и соавт. рассматриваются факторы риска развития внутричерепных поражений головного мозга, их патогенез развития, патомо. Скачать книгу бесплатно

Название: Лекции по нейрохирургии
Автор: Крылов В.В. Буров С.А.
Год издания: 2007
Размер: 17.18 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: В представленной книге "Лекции по нейрохирургии" под ред. Крылова В.В. и соавт. рассматриваются вопросы черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмы, опухолей головного мозга, внутричерепных кро. Скачать книгу бесплатно

Название: Нейрохірургія
Автор: Цимбалюк В.І.,Лузан Б.М. Дмитерко І.П.
Год издания: 2011
Размер: 21.27 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: В учебнике "Нейрохирургия" изложены основы хирургического профиля современной нейрохирургии: клинические признаки, диагностические методики и хирургическое лечение основных заболеваний нервной системы. Скачать книгу бесплатно

Название: Нейрохирургия. 2-е издание
Автор: Можаев С.В. Скоромец А.А. Скоромец Т.А.
Год издания: 2009
Размер: 28.89 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Нейрохирургия" второе издание под ред. Можаева С.В. и др. является основопологающей для изучения данной дисциплины студентами и содержит в себе исторические аспекты становления нейрохирургии. Скачать книгу бесплатно

Название: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Том 3
Автор: Коновалов А.Н.
Год издания: 2002
Размер: 19.44 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Том третий руководства по черепно-мозговой патологии состоит из вопросов последствий и осложнений рассматриваемого патологического процесса. Подробно описаны основные хирургические формы: изложены воп. Скачать книгу бесплатно

Название: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Том 2
Автор: Коновалов А.Н.
Год издания: 2001
Размер: 18.55 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Рассматриваемая книга состоит из трех томов. 2 том данного руководства рассматривает вопросы хирургических методик, интенсивной терапии, анестезиологического обеспечения при острой патологии возникающ. Скачать книгу бесплатно

Неврология. Национальное руководство

Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт
Издательство: ГЭОТАР-Медиа
ISBN: -
Год издания: 2009
Кол.страниц: 1040
Язык: русский
Формат: DJVU
Размер: 29,0 МБ

Национальное руководство «Неврология» содержит современную и актуальную информацию о современных методах диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Отдельные разделы посвящены клиническим рекомендациям по основным синдромам и заболеваниям. Приложение к руководству на компакт-диске включает главы, не вошедшие в состав печатной части, дополнительные иллюстрации, медицинские калькуляторы, фармакологический справочник. В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты-неврологи. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования. Руководство предназначено неврологам, нейрохирургам, кардиологам, терапевтам, врачам общей практики и другим специалистам смежных специальностей, а также студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений, интернам, ординаторам, аспирантам.

Скачать бесплатно Неврология. Национальное руководство

можно по следующим ссылкам:

Внимание! У вас нет прав для просмотра скрытого текста.
Возможно вы не авторизированны на сайте.
Рекомендуем Вам пройти быструю регистрирацию либо зайти на сайт под своим именем

Неврология. Национальное руководство. Электронное приложение Национальное руководство «Неврология» содержит современную и актуальную информацию о современных методах диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Отдельные разделы посвящены клиническим рекомендациям по основным синдромам и заболеваниям. Пр

Профессиональная патология: национальное руководство Национальное руководство по профессиональной патологии содержит современную и актуальную информацию по диагностике, лечению и профилактике основных профессиональных заболеваний. Специальные разделы посвящены общим вопросам медицины труда и профессион

Неонатология - национальное руководство Национальные руководства - серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от других изданий в национальных руководства

Интенсивная терапия. Национальное руководство. Электронное приложение Руководство по интенсивной терапии критических состояний различной этиологии и патогенеза. В подготовке этого издания приняли участие не только специалисты анестезиологи-реаниматологи, но и эксперты по хирургии, акушерству, неврологии, пульмонологии,

Национальное руководство по нейрохирургии в пдф

Фильмы
Игры
Музыка
Софт
Книги

По вашему запросу найдено - национальное руководство по нейрохирургии в пдф

Анестезиология - Национальное руководство - Бунятян А.А. * 2 фев 2013. Скачать бесплатно национальное руководство: Анестезиология, Бунятян А.А. травматологии, ортопедии, нейрохирургии, кардиохирургии. И.А. Жанр: Реаниматология Формат: PDF Качество: OCR Описание. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2-х томах. * Книга будет полезна реаниматологам, работающим в акушерстве, педиатрии, онкологии и врачам других специальностей.Косультант врача. Национальное руководство по кардиологии. * 14 янв 2011. Кардиология. Национальное руководство. Электронное приложение. Задачи к сертификационному экзамену по Нейрохирургии. Детская хирургия - Исаков Ю.Ф. - Национальное руководство * 27 сен 2011. Описание: Почти 40 лет не обновляли руководство по детской. Жанр: Нейрохирургия Формат: PDF Качество: OCR Описание: Одним. Гусев Е.И. (ред.) Неврология. Национальное руководство PDF * Главный редактор - Гусев Е. И. Национальное руководство Неврология содержит. Раздел: Медицинские дисциплины > Неврология и нейрохирургия.[Неврология] | АлКо. Настольная книга медика. | ВКонтакте * Можаев, Скоромец - Нейрохирургия 2001.pdf. 3. Неврология: Национальное руководство, Гусев Е.И. Коновалов А.Н. Скворцова В.И. Гехт А.Б. 2009 г.Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: Резюме. * whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf) является результатом обновления и. и сравнение национальных и местных руководств по гигиене рук. Необходимо добиться. Thi Anh Thu et al. 128. Нейрохирургия.Неврология и нейрохирургия | Медицинская литература Live. * Практикум по анатомии мозга человека, Савельев.pdf. Описание: В учебнике «Неврология и нейрохирургия» представлены основные сведения. Описание: Национальное руководство «Неврология» содержит современную и. Петриков, Сергей Сергеевич — Википедия * Н. В. Склифосовского, д.м.н. профессор кафедры нейрохирургии и. из них 34 в центральной печати, соавтором Национального руководства по. Книги по неврологии, по нейрохирургии бесплатно. Скачать. * Монография Сметанников П.Г.pdf - Скачать эту книгу по медицине. Скачать бесплатно книгу: Неврология. Национальное руководство Под ред.Медицинский торрент-трекер WorldMedScience.com: Главная * [Аллергология и иммунология] Ярилин А.А. - Иммунология [2010 г. PDF. Словари, МКБ, БМЭ, USMLE, Национальные руководства. Нейрохирургия.Мументалер М. Маттле Х. Неврология PDF * М. 2007. - 920 с. Одно из самых авторитетных в мире руководств по клинической неврологии. Гусев Е.И. (ред.) Неврология. Национальное руководство PDF. Раздел: Медицинские дисциплины > Неврология и нейрохирургия.Интенсивная терапия: национальное руководство. * Серия/Цикл: Национальное руководство. ISBN: 978-5-9704-0939-8. Формат: PDF, DjVu. Качество: Сканированные страницы+OCR слой+Оглавление.А.А. Потапов * Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Ургентная и реконструктивная нейрохирургия. В книге: Неврология. Национальное руководство.медицинская литература * 507 "Интенсивная Терапия Том 1" национальное руководство М. 2009. 054 Внутренние Болезни по Тинсли Р.Харрисону: Книга 4: Болезни Сердца и. 046 Руководство по Нейрохирургии (Гринберг М); 5-е издание, пер с англТравматология, ортопедия, ВПХ, - скачать медицинские. * Формат: PDF. Качество. Травматология - Котельников Г.П. - Национальное руководство. Книга. неврология и нейрохирургия, детская неврология.Анестезиология, реанимация и неотложная помощь * PDF. 8, Анестезиология и интенсивная терапия. Практические навыки. Шлапак И.П. Артикул. Национальное руководство. Том 1. Гельфанд Б.Р.Неврология и нейрохирургия » Med-books.by - Библиотека. * Во 2-м томе руководства изложены современные представления о. Книга представляет собой первую отечественную фундаментальную монографию. Лобзин С.В. Пункции и блокады в неврологии PDF * В руководстве приведено описание используемых в неврологической практике пункций ликворосодержащих. Неврология. Национальное руководство PDF. Раздел: Медицинские дисциплины > Неврология и нейрохирургия.Гусев Е.И. Коновалов А.Н.(ред.) Неврология. Национальное. * Национальное руководство Неврология содержит современную и актуальную информацию о современных методах диагностики и лечения.

Скорость: 8053 Kb/s

Нейрохирургия национальное руководство

Для корректного отображения и функционирования сайта требуется включить JavaScript в настройках браузера. Спасибо!

American Academy of Pediatrics, 2015 - 1054p. 1st edition. Abdominal Distention. Abdominal Pain. Alopecia and Hair Shaft Anomalies. Amenorrhea. Маммология - Харченко В.П. - Национальное руководство Год выпуска: 2009 Автор: В.П. Харченко, Н. Офис в Киеве. Украина, 04213, г. Киев, ул. Героев Сталинграда, 39а, офис 2. Тел./факс. +38 (044) 413-99-10 Книги по неврологии - новые поступления - Скачать бесплатно книгу: Sobotta. Атлас анатомии. Книги по хирургии - архивный раздел - Скачать бесплатно книгу: 80 лекций по хирургии.под ред. Детская стоматология; Атлас по реставрации молочных зубов. Даггел М.С. Керзон М.Е.Дж. Фейл. Медицинские книги, медицинская литература, медкнига, атласы, руководства, справочники. Физическая и реабилитационная медицина [Электронный ресурс]. национальное руководство. Название книги: Неврологический статус и его интерпретация. Учебное руководство Быстрый заказ. Укажите код товара. Информация. Подарочные сертификаты; Валюты. Рубли. Книги по неврологии - новые поступления - Скачать бесплатно книгу: Sobotta. Атлас анатомии. УВАЖАЕМЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛИ, ЧАСТЬ МАТЕРИАЛОВ БЫЛА УДАЛЕНА. ПРОСИМ НАПИСАТЬ ЧЕРЕЗ ФОРМУ. Гистоло?гия (от греч. ?????? — ткань и греч. ????? — знание, слово, наука) — раздел биологии. Общая неврология А.С. Никифоров, Е.И. Гусев - 2007г. - 720 с. 19568 Переходов. Неврология и. Во втором выпуске клинических рекомендаций приведены последние данные по этиологии. Медицина для всех. Вся медицина на одном ресурсе, сотни мегабайт медицинских текстов. У нас вы можете cкачать бесплатно медицинское видео (видеоролики по медицине). Interactive Head and Neck Stoller Атлас Стойлера голова и шея. All structures and musculature of the head and neck are covered in detailed 3D. Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Адресс: Украина, Одесса, ул. Базарная, 61 | Тел. (048)-788-29-30, (097)-795-44-84 | E-mail: medlit ukr

0 thoughts on “ Нейрохирургия национальное руководство ” Добавить комментарий Отменить ответ Навигация по записям

Книгу Анестезиология - Национальное руководство скачать бесплатно и без регистрации

Бесплатно и без регистрации

Скачивай любимые книги во всех популярных форматах и читай в электронной книжке, на iPad или на компьютере! Все книги загружают сами пользователи сайта исключительно на бесплатные файлообменники. Никаких паролей и смс! Любую книгу можно скачать абсолютно бесплатно и без регистрации.

Популярные форматы книг

Скачивай книги только нужного формата! Наиболее популярный формат книг:

Художественная литература Научная литература Экономическая литература Увлечения и хобби Компьютерная литература Иностранные языки Аудиокниги Вход в систему Анестезиология - Национальное руководство

По своей сути это учебное пособие для студентов медицинских вузов. Учебник рассказывает об истории появления учений об анестезиологии, о методах организации медицинской службы, особенности работы в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Огромный раздел посвящен общей анестезиологии, где можно узнать о медицинской аппаратуре, используемой в работе анестезиологов, о действии наркоза на организм человека. Широко освещена фармакологическая тема, представляет ряд лекарственных средств активно применяемых в различных службах. Ведь в разных областях медицины есть свои особенности обезболивания, в педиатрии присущи одни правила, в гинекологии другие, нейрохирургия существенно отличается от кардиологии. Авторы издания старались поместить информацию способную повысить качество работы анестезиологической службы.

Друзья! В нашей электронной библиотеке вы всегда можете бесплатно скачать книги и аудиокниги. Библиотека пополняется ежедневно самими пользователями. Книги добавляются в самых распространенных форматах - fb2, pdf, rtf и др. Многие из этих форматов поддерживаются современными электронными книгами (читалками). Если у вас во время работы с сайтом возникнут вопросы - вы можете задать их в специальном разделе или в комментариях к книге. Просим также не забывать, что все книги представлены исключительно для ознакомления. Уважайте труд авторов - покупайте печатный вариант книг!

Руководства, Инструкции, Бланки

Поиск

Новые файлы