Акт Выполненных Работ В Стоматологии Образец

Договор на оказание медицинских услуг

Договор на оказание Стоматологических услуг

ООО «Стоматология +», именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице Главного врача Соколова Леонида Евгеньевича действующего на основании Устава, Свидетельство о государственной регистрации юридического лица №1086713000439 зарегистрированном 18 апреля 2008 г. в Межрайонной инспекции Министерства Российской Федерации по налогам и сборам №8 по Смоленской области, с одной стороны, и __________________________________________________________________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту платную медицинскую услугу в соответствии с Лицензией № ЛО-67-01-000625 от 22.05 2013 года, выданной Департаментом Смоленской области по здравоохранению, находящемся по адресу. 214000, г.Смоленск, пл.Ленина, д.1, телефон 8-481-2-38-69-98, по перечню услуг согласно данной Лицензии: «при осуществлении доврачебной медицинской помощи по: рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии ортопедической. При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по: оторинолярингологии, стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии хирургической», а так же в соответствии протоколом согласования договорной цены (Приложение №1 к настоящему договору), а Пациент обязуется оплатить оказанную услугу на условиях настоящего договора.

1.2. Лечащим врачом является врач ______________________________________________________________________________________

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1 Провести в заранее согласованное с Пациентом время собеседование и качественное обследование полости рта Пациента и в случае необходимости, предложить ему пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.

2.1.2. По результатам обследования предоставить Пациенту полную и достоверную информацию о состоянии его полости рта, сущности применяемых в его случае методик лечения. протезирования. медикаментов. материалов и составить для Пациента рекомендуемый план лечения. согласовав с Пациентом перечень конкретных медицинских мероприятий и профилактических мер определив порядок и сроки их исполнения.

2.1.3. Информировать Пациента о противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах. которые могут возникнуть в процессе лечения, протезирования в связи с анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области Пациента

2.1.4. Исполнитель определяет Пациенту на отдельные услуги - терапевтическое лечение и протезирование – гарантийный срок продолжительностью 1(один) год. а также срок службы продолжительностью 2 (два) года, при условии выполнения Пациентом требований предусмотренных п.п.4.1. настоящего договора если иное не определено в учётно-регистрационной документации ,оформляемой по окончании оказания услуги.

2.1.5. Информировать Пациента о стоимости услуги с учётом проведенного обследования, в соответствии с согласованным планом лечения и профилактики

2.1.6. Обеспечить качественное выполнение стоматологических услуг в рамках согласованного плана, в соответствии с медицинскими показаниями, с применением высококачественных материалов и инструментов, с использованием современных технологий лечения и высокого уровня обслуживания.

2.1.7. Выполнить работы в сроки: изготовление зубных протезов один календарный месяц с даты снятия слепков (зафиксированной в амбулаторной карте стоматологического больного) при условии предварительной качественной подготовки полости рта. Ремонт зубного протеза в течение одной рабочей смены в день обращения Пациента. Лечение не осложнённого кариеса в одно посещение. Количество посещений при лечении осложнённого кариеса и заболеваний пародонта определяется выбранной методикой лечения и медицинскими показаниями предварительно согласованные с Пациентом в медицинской карте стоматологического больного и при условии соблюдения Пациентом сроков явки на приёмы. В случае если в процессе лечения станет очевидно, что ввиду сложности манипуляции либо по иным объективным причинам услуги не будут оказаны в срок, стороны обязуются составить и подписать дополнительное соглашение к настоящему договору, предусматривающее новые сроки оказания услуг.

2.1.8. Исполнитель не несет ответственности за нарушение сроков оказания медицинских услуг, если причиной их нарушения явилось неисполнение либо ненадлежащее исполнение Пациентом условий настоящего договора (неоднократные неявки на прем в согласованное сторонами время).

2.1.9. Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях. которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.

2.1.10. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день назначенного лечения исполнитель обязуется своевременно сообщить Пациенту и перенести дату приёма на удобное для Пациента время.

2.1.11. Не предоставлять без согласия Пациента дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные настоящим договором, на возмездной основе. При согласии Пациента сторонами оформляется дополнительное соглашение к настоящему договору.

2.1.12. Выдавать Пациенту или законному его представителю копии медицинских документов, выписки из медицинских документов, отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

2.1.13. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний. такие медицинские услуги оказывать без взимания платы.

2.1.14. Обеспечить выполнение стоматологических услуг в соответствии со стандартами качества, сложившимися в стоматологической практике.

2.1.15. По требованию и в доступной для Пациента форме информацию:

- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

2.1.16. При оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством РФ требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их предоставления.

2.2. Пациент обязуется:

2.2.1. Предоставить необходимую и достоверную для Исполнителя информацию о состоянии своего здоровья о перенесенных и имеющихся заболеваниях операциях. травмах, проведенных ранее обследовании и лечении ,имеющихся аллергических реакциях и противопоказаниях, а также иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг.

2.2.2. Строго соблюдать гигиену полости рта, все назначения и рекомендации Исполнителя для достижения и сохранения результатов лечения.

2.2.3. Своевременно являться на лечебные и последующие профилактические приёмы не реже одного раза в шесть месяцев либо иные сроки, указанные в амбулаторной карте, а при невозможности явки по уважительной причине в ближайшее время предупредить об этом Исполнителя.

2.2.4. Ознакомиться с определёнными для Пациента гарантийным сроком на оказанные услуги, сроком службы, а также с условиями, при которых гарантийные обязательства Исполнителя сохраняются. Подписание Пациентом настоящего договора является также подтверждением факта ознакомления и согласия Пациента с гарантийным сроком на оказанные услуги, сроком службы, а также условиями, при которых гарантийные обязательства Исполнителя сохраняются.

2.2.5. Удостоверить личной подписью в оформляемой Исполнителем документации:

- сообщённые сведения о своём здоровье

-факт получения сведений о наличии заболевания, диагноз. прогнозе заболевания и о возможных рисках при лечении данного заболевания;

-факт ознакомления с рекомендованным планом лечения и согласия с намеченным к выполнению планом лечения и его стоимостью;

-факт ознакомления с вариантами последствий и результатами лечения;

-факт добровольного информированного согласия на все проводимые мероприятия.

2.2.6. Оплатить услуги Исполнителя на условиях настоящего договора.

3. Права пациента и исполнителя

3.1. Пациент при обнаружении недостатков оказанной услуги вправе по своему выбору требовать:

3.1.1. безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

3.1.2. соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

3.1.3. безвозмездного изготовления нового зубного протеза при обязательном возврате Пациентом ранее изготовленного ему зубного протеза, безвозмездного перелечивания зуба или иной медицинской услуги.

3.1.4. возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

3.2. Пациент вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный договором срок, недостатки оказанной услуги не устранены Исполнителем.

3.3. Пациент вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуги, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отступления от условий договора.

3.4. Пациент вправе потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги. Убытки возмещаются в сроки. установленные для соответствующих требований Пациента.

3.5. При нарушении сроков оказания услуги Пациент вправе:

3.5.1. назначить Исполнителю новый срок;

3.5.2. поручить оказание услуги третьем лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от Исполнителя возмещения понесенных расходов;

3.5.3. потребовать уменьшения цены за оказание услуги;

3.5.4. отказаться от исполнения договора об оказании услуги;

3.6. Пациент вправе требовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков оказания услуги. Убытки возмещаются в сроки. установленные для соответствующих требований Пациента.

3.7. Назначенные Пациентом новые сроки оказания услуги оформляются дополнительным соглашением к данному договору.

3.8. Пациент вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуг в любое время при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с Исполнением обязательств по данному договору.

3.2. Исполнитель имеет право:

3.2.1. отказаться от исполнения настоящего договора в одностороннем порядке, если:

3.2.1.1. лечение и изготовление зубных протезов может вызвать неблагоприятные последствия для здоровья Пациента;

3.2.1.2. материально-техническая база недостаточна для оказания стоматологической услуги, необходимой Пациенту по медицинским показаниям.

3.2.2 отказать Пациенту в лечении и изготовлении зубных протезов в случае, если последний явился на прием в состоянии опьянения;

3.2.3. приостановить оказание услуг, если Пациент не исполняет либо исполняет ненадлежащим образом свои обязанности по настоящему договору.

4.Стоимость услуг и порядок расчётов .

4.1.Цена стоматологических услуг определяется в соответствии с действующим у Исполнителя прейскурантом в размерах, определяемых согласно Протоколу согласования договорной цены (Приложение №1 к настоящему договору).

4.2.Оплата услуг производится Пациентом в рублях РФ наличными в кассу Исполнителя в виде предоплаты в любой день с даты заключения настоящего договора или в день подписания акта об оказании услуг лицу по изготовлению и ремонту зубных протезов, либо на расчётный счёт Исполнителя не позднее 5 календарных дней с даты подписания акта об оказании услуг лицу по изготовлению и ремонту зубных протезов.

4.3.В случае осуществления долгосрочного лечения (протезирование ) оплата услуг производится авансовыми платежами по мере оказания услуги в размерах, определяемых согласно Протоколу согласования договорной цены ( Приложение №1 к настоящему договору).

4.4. Исполнитель выдает Пациенту документ, подтверждающий оплату предоставленных медицинских услуг кассовый чек или квитанцию

5.1.Исполнитель выполняет гарантийные обязательства при условии соблюдения Пациентом следующих требований:

- выполнить весь согласованный план лечения

-не проводить в других учреждениях коррекцию работы, выполненной Исполнителем, за исключением ситуаций связанных с оказанием неотложной стоматологической помощи

-своевременно сообщать Исполнителю о возникших осложнениях

-в случае обращения за неотложной стоматологической помощью в другие лечебные учреждения предоставлять документы, подтверждающие необходимость произведенного вмешательства (выписка из медицинской карты, рентгеновские снимки, результаты обследования и лечения на иных носителях).

5.2.Гарантийные обязательства не сохраняются при возникновении в период гарантийного срока следующих обстоятельств:

-беременность, возникновение новых заболеваний или вредных внешних воздействий, которые напрямую или косвенно приводят к изменению в зубах или окружающих тканях, в.т.ч. длительный приём лекарственных препаратов при лечении других заболеваний, игнорирование обязательного профилактического осмотра, проводимого 1раз в 6 месяцев, (после проведения зубного протезирования) и (или) рекомендаций лечащего врача.

5.3.Исполнитель не несёт гарантийных обязательств перед Пациентом в следующих случаях:

-при лечении зубов, ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению

-при невозможности проведения или отказе Пациента от проведения диагностических измерительных и контрольных снимков;

-при отказе или несогласии Пациента с планом лечебных и профилактических мероприятий, предложенных врачом;

-при несогласии Пациента с рациональным планом протезирования, предложенного ортопедом в соответствии с расчётом выносливости пародонта опорных зубов, учитывая данные исследований

-при просьбе Пациента о лечении и протезировании зубов со сложным периодонтальным прогнозом ( деструктивные формы периодонтита, невозможность перелечивания корневых каналов и др.)

-при возникновении аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов разрешённых к применению

-при установке протеза изготовленного специалистами других лечебных учреждений

-при починке протеза изготовленного в другом лечебном учреждении или с истекшим сроком гарантии

-при прекращении лечения по инициативе Пациента;

-при возникновении осложнений по вине Пациента: несоблюдения гигиены полости рта, невыполнения назначенного лечения, несвоевременного сообщения о возникших осложнениях и др.

-Гарантия не распространяется:

-на фиксацию декоративных назубных украшений;

-на отбеливание зубов и профессиональную чистку

- на иные услуги которые не являются терапевтическим лечением и (или) протезированием.

6.1.Ответственность сторон при неисполнении либо ненадлежащем исполнении обязательств по настоящему договору определяется в соответствии с действующим законодательством.

7.1.Пациент подтверждает своё согласие на обработку Исполнителем своих персональных данных, включающих: фамилию, имя. отчество пол, дату рождения, адрес места жительств. контактные телефоны, реквизиты полиса ОМС ДМС), страховой номер индивидуального страхового счёта в Пенсионном фонде России (СНИЛС) данные о состоянии здоровья, заболеваниях. данные о случаях обращения за медицинской помощью в медикопрофилактических целях ,в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по Договору, а также в целях организации внутреннего учёта Исполнителя. В процессе оказания услуг по Договору Пациент предоставляет право Исполнителю передавать свои персональные данные лечения, внутреннего учёта Исполнителя.

7.2 .Исполнитель гарантирует конфиденциальность персональных данных Пациента.

6.3.Пациент предоставляет Исполнителю право осуществлять все действия (операции) со своими персональными данными включая сбор, систематизацию ,накопление ,хранение, обновление ,изменение ,использование ,обезличивание, блокирование, уничтожение. Исполнитель вправе обрабатывать персональные данные Пациента путём внесения их в электронную базу данных Исполнителя. Исполнитель вправе обмениваться персональными данными со страховой медицинской организацией во исполнение договора ДМС

7.4.Пациент даёт согласие на получение рекламных и новостных сообщений о продуктах услугах и деятельности Исполнителя путём распространения информации по сетям электросвязи в том числе посредством рассылки писем на адрес электронной почты и смс сообщений на телефонный номер, указанный Пациентом в разделе 7 Договора

7.5.Вышеуказанные согласия действуют бессрочно до момента их отзыва Пациентом, который осуществляется путём направления в адрес Исполнителя по почте заказного письма с уведомлением о вручении ,либо путём вручения лично под расписку представителю Исполнителя письменного заявления об отказе от предоставления настоящих согласий.

7.6.В случае получения Исполнителем письменного заявления от Пациента об отзыве вышеуказанных согласий, Исполнитель обязан прекратить обработку персональных данных Пациента в течение времени, необходимого для завершения взаиморасчётов по оплате оказанных Пациенту до этого услуг, а также воздержаться от дальнейшей рассылки рекламной информации Пациенту.

7.7.Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до исполнения сторонами взятых на себя обязательств.

7.8.Настоящий договор может быть расторгнут одной из сторон в соответствии с действующим законодательством в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.

7.9.Неотъемлемыми частями настоящего договора являются. «Медицинская карта стоматологического больного, Протокол добровольного информированного согласия Пациента на проведение стоматологического обследования и лечения. (Приложение №2 к настоящему договору), Протокол согласования договорной цены (Приложение № 1 к настоящему договору), Акт выполненных работ которые хранятся у Исполнителя».

7.10. Стороны будут стремиться решать все спорные вопросы путём переговоров, в случае не достижения согласия в судебном порядке.

7.11. Во всём остальном, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством.

7.12. Стороны добровольно и осознанно заключают настоящий договор.

7.13. Настоящий договор составлен в 2х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

Приложение № 1 к договору
№
от
о возмездном оказании стоматологических услуг

ПРОТОКОЛ СОГЛАСОВАНИЯ ДОГОВОРНОЙ ЦЕНЫ
«Исполнитель» и «Пациент», в соответствии с действующим у Исполнителя прейскурантом (далее - Прейскурант), согласовали итоговую цену «Договора» в размере ____________________ рублей за оказание Исполнителем следующих услуг:
1. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
2. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
3. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
4. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
5. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
6. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
7. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
8. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
9. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
10. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
11. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
12. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
13. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
14. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);
15. «_______________» ________________________________________________ (п. ____ Прейскуранта) ______________ (подпись пац.);

Стороны пришли к соглашению, что состав вышеперечисленных услуг может быть изменен в связи с возникновением в процессе оказания услуг обстоятельств, вызванных причинами, выявление которых лечащим врачом, действовавшим с настоящего Протокола. При этом размер итоговой цены Договора может быть изменен.

8.Адреса и подписи сторон.

Исполнитель Пациент
ИНН 6713008268 ОГРН 1086713000439
Р/счёт 40702810743160000052
Банк ОАО «Россельхозбанк»
г. Смоленск
Адрес места осуществления медицинской деятельности
216790. Смоленская обл. Руднянский р-он. г. Рудня,
ул. Революционная д. 56
тел:(код 8-481-41) 5-17-57.
ООО «Стоматология +»
Глав. врач Соколов Л.Е.

о возмездном оказании стоматологических услуг

ПРОТОКОЛ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА

НА ПРОВЕДЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

В соответствии со ст. 20 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 года № 323-ФЗ, необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства (в том числе и стоматологического) является информированное добровольное согласие гражданина. Поэтому, до начала медицинской манипуляции, ответьте на следующие вопросы («ДА» или «НЕТ»):

Разъяснил ли Вам врач-стоматолог сведения о наличии заболевания?
Указал ли он диагноз и прогноз заболевания?
Разъяснил ли он методы лечения и возможные риски?
Указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства?
Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения?
Имели ли Вы возможность задавать все интересующие Вас вопросы?
Понимаете ли Вы, что данное приложение является юридическим документом и влечет для Вас правовые последствия?

Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные выше вопросы и Вы дали на них положительный ответ («ДА»), подтвердите это своей подписью с указанием фамилии и даты:

Подпись Ф.И.О. Дата

НА ПРОВЕДЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

В соответствии со п.15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 года №1006 УВЕДОМЛЯЮ Вас в том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) лечащего врача, в том числе назначенного режима лечения:

- могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги,

- повлечь за собой невозможность ее завершения в срок

- или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента

Подпись Ф.И.О. Дата

АКТ
об оказании услуг лицу по изготовлению и ремонту зубных протезов

г. Рудня “ “ __________ 20 г.

___________________________ именуемый(ая) в дальнейшем «получатель услуг», и ООО «Стоматология+» именуемый в дальнейшем «исполнитель», в лице главного врача Соколова Л.Е. действующего на основании Устава, Свидетельства о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц, зарегистрированном 21 апреля 2008 г. серия 67 № 001529638. выданного Межрайонной инспекции Министерства Российской Федерации по налогам и сборам №8 по Смоленской области, в соответствии с Лицензией № ЛО-67-01-000625 от 22.05 2013 года, выданной Департаментом Смоленской области по здравоохранению, находящемся по адресу. 214000, г.Смоленск, пл.Ленина, д.1, телефон 8-481-2-38-69-98.

1. В соответствии с договором № от. Исполнитель выполнил все обязательства по оказанию услуг, а именно: Изготовление зубных протезов согласно наряда № от

2. Фактическое качество оказанных услуг соответствует (не соответствует) требованиям договора:

3. Услуги согласно условиям договора должны быть оказаны с «____» _________ 201__ г. по «__» _______ «201__»__фактически оказаны «__» _ _________ 201__ г.

4. Недостатки оказанных услуг (выявлены, не выявлены): _______________________________________________________

(если недостатки услуг выявлены, необходимо указать какие)

ИНН 6713008268 ОГРН 1086713000439

Банк ОАО «Россельхозбанк»

Адрес места осуществления медицинской деятельности

216790. Смоленская обл. Руднянский р-он. г. Рудня,

ул. Революционная д. 56

тел:(код 8-481-41) 5-17-57.

ООО «Стоматология +»

Глав. врач Соколов Л.Е.

АКТ
об оказании лицу медицинских услуг

г. Рудня “ “ __________ 20 г.

1. В соответствии с договором № от. Исполнитель выполнил все обязательства по оказанию медицинских услуг.

2. Фактическое качество оказанных услуг соответствует (не соответствует) требованиям договора:

4. Недостатки оказанных услуг (выявлены, не выявлены): _______________________________________________________

(если недостатки услуг выявлены, необходимо указать какие)

Руководства, Инструкции, Бланки

Поиск

Новые файлы

Описание

Образец акт выполненных работ счет - Стоматология ЗДРАВСТВУЙТЕ (г

Видео

Другие статьи

Акт выполненных работ стоматология образец

Договор на оказание медицинских услуг

Акт выполненных работ образец стоматология - найдено и доступно