Рейтинг: 4.9/5.0 (1677 проголосовавших)Категория: Бланки/Образцы
Нелишне еще раз напомнить, что все нововведенные требования относятся к медицинской деятельности в области косметологии и пластической хирургии.
Основанием для такого утверждения может служить определение, данное медицинским организациям в Федеральном законе № 323 .
Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Далее идет уточнение, что врачи, занимающиеся частной медицинской практикой, также подпадают под это определение со всеми вытекающими отсюда последствиями.
То есть нижеследующая информация одинаково важна как для клиник и салонов красоты, так и для тех косметологов, которые имеют частные косметологические кабинеты.
Оно создано в соответствии со статьей 88 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" № 323-ФЗ . которая определяет требования к организации государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Отметим, что на эту тему ранее не было постановления Правительства - этой новый в истории российского здравоохранения документ.
Государственный контроль за качеством медицинской деятельности будет осуществляться уполномоченными службами:
соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья граждан
а) рассмотрение документов и материалов, характеризующих деятельность проверяемых органов, организаций и индивидуальных предпринимателей по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;
б) рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы по рассмотрению обращений граждан;
в) оценка соблюдения требований законодательства Российской Федерации к размещению и содержанию информации об осуществляемой деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
г) экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту.
соблюдение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи
а) рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи в соответствии с требованиями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
б) рассмотрение и анализ жалоб граждан, связанных с оказанием им медицинской помощи, в том числе содержащих сведения о непредоставлении информации о возможности оказания медицинских услуг, наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, включенных в стандарт медицинской помощи;
в) осмотр используемых при осуществлении медицинской деятельности зданий, строений, сооружений, помещений и территорий;
г) оценка соблюдения порядков оказания медицинской помощи, в том числе в части:
требований к организации деятельности организаций (их структурных подразделений, врачей), индивидуальных предпринимателей;
рекомендуемых штатных нормативов;
д) оценка соблюдения стандартов медицинской помощи, в том числе в части:
обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1;
обоснованности и полноты назначения лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
е) экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту.
соблюдение порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований
а) рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию и проведение медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
б) оценка соблюдения:
порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, в том числе содержащих перечни осмотров врачей-специалистов и медицинских исследований;
правил внесения записей в медицинскую документацию при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, а также оформления их результатов.
соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, ограничений
а) рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы, направленной на соблюдение ограничений, в том числе рассмотрение:
договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, а также об осуществлении медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности;
договоров о поставках лекарственных препаратов, медицинских изделий на предмет наличия в них условий о назначении или рекомендации пациентам либо о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
утвержденного администрацией организации, индивидуальным предпринимателем, которые осуществляют медицинскую деятельность, порядка участия представителей организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации;
б) осмотр помещений на предмет наличия бланков, содержащих информацию рекламного характера, рецептурных бланков, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия, а также образцов лекарственных препаратов и медицинских изделий для вручения пациентам;
в) оценка выявленных случаев несоблюдения ограничений
организации работы по информированию медицинских работников, фармацевтических работников, компаний, представителей компаний и граждан об установленных запретах на совершение определенных действий и ответственности за их совершение;
обращений граждан, содержащих сведения о предоставлении недостоверной, неполной или искаженной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, включая сокрытие сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий, либо о наличии в аптечной организации лекарственных препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, включая сокрытие информации о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.
Об ограничениях для медицинских работников при осуществлении профессиональной деятельности сказано в ФЗ-323 . статья 74:
1. Медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе:
1) в целях безопасности медицинской деятельности принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний.
2) согласно правилам контроля качества медицинской деятельности запрещается заключать с компанией, представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий.
3) для обеспечения безопасности медицинской деятельности запрещается получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам.
4) предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий.
5) обеспечивая контроль качества медицинской деятельности, нельзя принимать представителей фармацевтических компаний, производителей или продавцов медицинских изделий.
6) выписывать лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия.
Все проверки контроля качества и безопасности медицинской деятельности осуществляются в рамках Федерального закона № 294 "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля".
Напоминаем также, что согласно Федеральному закону № 99 "О лицензировании медицинской деятельности" соблюдение лицензионных требований можно проверять не чаще чем один раз в год.
Более подробно о новых формах и правилах контроля качества медицинской деятельности будет говорится во время работы Второй бизнес-конференции "Риски эстетической медицины" .
Москвичева Елена Васильевна
Представляем Вам «готовое решение» по внедрению системы внутреннего контроля качества медицинской помощи.
Легкое соответствие лицензионным нормам постановления Правительства
№ 291 от 16.04.2012 г. «О лицензировании медицинской деятельности»
Реализация требований и других нормативных правовых актов.
При организации внутреннего контроля качества медицинской помощи не стоит забывать о документах, необходимых медицинской организации для оформления правоотношений с пациентами и работниками, а также для организации производственного контроля на ее территории:
Документальная преграда от пациентов
Документальная преграда от органов надзора
Документальная преграда от работников
Документация передается покупателю на флеш-диске, а также сама Инструкция (без приложений) в виде напечатанной и сброшюрованной цветной брошюры формата А4.
Любое копирование и размещение информации на сторонних интернет-ресурсах возможно только при установке прямой индексируемой текстовой ссылки на www.kormed.ru,
в прочих сторонних источниках - только с письменного разрешения ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА. По этим вопросам необходимо обращаться по адресу info@kormed.ru.
Любые нарушения будут рассматриваться и преследоваться согласно статье 146. Уголовного Кодекса РФ "Нарушение авторских и смежных прав".
ООО «ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА» Алабяна 13к1
125252, Москва
Российская Федерация
Партнеры
Режим работы:
пн-пт - с 10:00 до 19:00
сб - выходной
вс - работает Консультант сайта
граждан пожилого возраста и
инвалидов» № 03 -од от 12 января 2015г.
о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в государственном бюджетном учреждении социального обслуживания «Краевой центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов»
1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в учреждениях социального обслуживания населения Ставропольского края (далее - учреждения) устанавливает порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских услуг и безопасности медицинской помощи, оказываемой клиентам в учреждении.
1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:
Федеральным законом от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»;
Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
приказом Министерства социального обеспечения РСФСР от 23 декабря 1980 г. № 146 «Об утверждении инструкции об организации медицинского обслуживания, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий в детских домах-интернатах для умственно отсталых детей»;
приказом Министерства социального обеспечения РСФСР от 24 сентября 1981 г. № 109 «Об утверждении Инструкции об организации медицинского обслуживания, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий в психоневрологических интернатах»;
приказом Министерства социальной защиты населения Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 180 «Об организации домов-интернатов (отделений) милосердия для престарелых и инвалидов»;
приказом Министерства социальной защиты Российской Федерации от 28 июля 1995 г. № 170 «Об утверждении инструкции об организации медицинского обслуживания, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий в домах-интернатах для престарелых и инвалидов»;
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;
другими правовыми актами, касающимися аспектов медицинской деятельности.
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности оказания медицинских услуг (далее – контроля качества медицинских услуг) является обеспечение прав получателей социальных услуг учреждения на получение медицинских услуг необходимого объема и надлежащего качества, соответствующих порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи).
1.4. Задачами контроля качества и безопасности оказания медицинских услуг являются:
анализ качества медицинских услуг, оказанных получателям социальных услуг учреждения;
выявление дефектов медицинских услуг, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье получателей социальных услуг учреждения;
оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических средств при оказании медицинских услуг;
изучение удовлетворенности получателей социальных услуг учреждения оказанными медицинскими услугами;
анализ данных, полученных при проведении мониторинга качества оказания медицинских услуг;
подготовка предложений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинских услуг, повышение качества эффективности оказываемых медицинских услуг.
1.5. По итогам проведенного контроля качества и безопасности медицинской помощи в учреждении разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинских услуг:
принятие директором Центра управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинских услуг, повышение качества и эффективности оказываемых медицинских услуг, совершенствование организационных технологий оказания медицинских услуг;
регистрация результатов проведенного контроля качества медицинских услуг;
осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.
2. Порядок организации и проведения контроля качества оказания медицинских услуг
2.1. Контроль качества и безопасности медицинских услуг осуществляется медицинским работником, ответственным за проведение контроля качества медицинских услуг, назначенным приказом директора Центра (далее – ответственный за проведение контроля).
2.2. Ответственный за проведение контроля несет ответственность за объективность оценки качества и безопасности оказанных медицинских услуг при проведении контроля качества медицинских услуг в соответствие с должностной инструкцией.
2.3. В необходимых случаях для проведения контроля качества и безопасности медицинских услуг могут по согласованию привлекаться в качестве экспертов работники медицинских вузов, работники медицинских научно- исследовательских институтов, а также работники медицинских организаций.
2.4. Система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи в учреждении включает:
текущую (плановую) экспертизу;
2.4.1. Текущая (плановая) экспертиза направлена на выявление и обсуждение дефектов обследования и лечения в процессе оказания медицинских услуг с целью общей системной оценки обследования и лечения получателей социальных услуг учреждения. Включает в себя достоверную оценку физического состояния получателя социальных услуг и оперативную коррекцию лечебно-диагностических мероприятий, а также экспертизу качества оформления медицинской документации клиентов учреждения.
Текущая экспертиза проводится один раз в месяц ответственным за проведение контроля. Выявленные недостатки обсуждаются с медицинскими работниками и по решению руководителя учреждения могут влиять на дифференцированную оплату труда медицинских работников учреждения.
2.4.2. Целевая экспертиза проводится для оценки оказания качества медицинских услуг по конкретным направлениям медицинской услуги, жалобе, случаю летального исхода и внутрибольничного инфицирования. При целевом экспертном контроле анализируются медицинские карты получателей социальных услуг, отобранные методом целевой выборки, отвечающие теме целевой экспертизы.
2.5. Контроль качества и безопасности медицинских услуг осуществляется:
2.5.1. Медицинским персоналом учреждения (самоконтроль). Лечащий врач, медицинская сестра при анализе медицинской документации, объективном осмотре, выполнении медицинских манипуляций исключают дефекты, наличие которых способствует снижению качества медицинских услуг и своевременно проводят корректировку лечебных мероприятий. Самоконтроль осуществляется в текущем режиме.
2.5.2. На I уровне – ответственным за проведение контроля. Ответственный за проведение контроля осуществляет контроль качества медицинских услуг, проводя анализ в течение месяца не менее 10 процентов медицинских карт клиентов. Результаты проверки оформляются актом экспертизы и регистрируются в журнале учета экспертиз.
2.5.3. На II уровне – специалистами отдела организации медицинского обслуживания в подведомственных учреждениях министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края. Специалисты министерства осуществляют контроль качества медицинских услуг в ходе проведения плановых и целевых проверок, также по обращениям физических и юридических лиц по вопросам качества медицинских услуг. Результаты контроля качества оформляются в виде справок.
2.6. Контроль качества и безопасности медицинских услуг проводится по медицинской документации (медицинской карте, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской услуге, оказанной в конкретном проверяемом случае).
2.7. В обязательном порядке контролю качества и безопасности медицинских услуг дополнительно к плановой экспертизе подлежат:
случаи летальных исходов (кроме смерти от естественных причин);
случаи травматизма с составлением акта о несчастном случае;
случаи внутрибольничного инфицирования и возникновения массовых заболеваний;
случаи нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинских услуг;
иные случаи, указанные в нормативных правовых документах, регламентирующих порядок осуществления контроля качества оказания медицинских услуг.
2.8. Случаи, подлежащие контролю качества и безопасности медицинских услуг в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь.
2.9. При проведении контроля качества и безопасности медицинских услуг ответственный за проведение контроля руководствуется порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, другими нормативными правовыми документами.
2.10. Контроль качества и безопасности медицинских услуг конкретного случая проводится по методике экспертной оценки, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской услуги, с учетом его клинических особенностей:
сбор жалоб и анамнеза;
проведение объективного осмотра;
проведение диагностических мероприятий;
проведение лечебных мероприятий;
преемственность оказания медицинской помощи;
оформление медицинской документации.
2.11. При проведении контроля качества и безопасности медицинских услуг используются следующие критерии качества медицинских услуг:
своевременность оказания медицинской услуги – отражает своевременность оказанной медицинской услуги объективным потребностям конкретного клиента;
объем оказания медицинской услуги – отражает соответствие объемов оказанной медицинской услуги объективным потребностям конкретного клиента;
преемственность оказания медицинской услуги – отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской услуги подразделениями (отделениями, медицинскими работниками);
соблюдение медицинских технологий – отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской услуги;
безопасность оказания медицинской услуги – отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской услуги с учетом минимизации риска их применения для конкретного получателя социальных услуг, а также соблюдение в учреждении правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
эффективность оказания медицинской услуги – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской услуги ее получателю.
2.12. Результаты проверки каждого случая оказания медицинской услуги оформляются актами контроля качества и регистрируются в журналах учета проведения экспертизы контроля качества медицинской услуги, которые ведутся каждым ответственным за проведение контроля.
2.13. По результатам проверки каждого случая оказания медицинской услуги ответственный за проведение контроля кратко формулирует в актах контроля качества медицинской услуги дефекты медицинской услуги, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской услуги, а также итоговое заключение о качестве медицинской услуги в каждом конкретном случае оказания медицинской услуги:
качественно оказанная медицинская услуга;
качественно оказанная медицинская услуга, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской услуги, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья обеспечиваемого или его смерти;
некачественно оказанная медицинская услуга, создавшая риск ухудшения состояния здоровья или приведшая к смерти клиента.
2.14. Ответственным за проведение контроля по результатам контроля качества и безопасности медицинской услуги незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской услуги в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах его полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя учреждения.
2.15. Акты, журналы учета экспертиз, отчеты о проведенном контроле качества и безопасности медицинских услуг по итогам прошедшего года хранятся в учреждении не менее 3 лет.
2.16. Учет результатов проведенного контроля качества и безопасности медицинских услуг осуществляется в учреждении в форме ежемесячных отчетов. Отчеты о проведенном контроле качества и безопасности медицинских услуг по учреждению в целом доводятся до руководителя и медицинских работников учреждения ежемесячно.
2.17. По результатам проведенного контроля медицинских услуг в учреждении планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинских услуг, на повышение качества и эффективности оказываемых медицинских услуг:
организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинских услуг и другие;
образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через интернет) и другие;
дисциплинарные мероприятия – принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;
мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации учреждения;
мероприятия по укомплектованности учреждения медицинскими работниками.
3. Порядок проведения анкетирования граждан
В целях изучения удовлетворенности получателей социальных услуг учреждения оказанными медицинскими услугами в учреждении организуется проведение анонимного анкетирования получателей социальных услуг с периодичностью не реже одного раза в квартал.
Форма анкеты разрабатывается специалистами учреждения и должна отражать объективную оценку получателями социальных услуг качеством оказания медицинских услуг в учреждении.
Информация о результатах проведенного анкетирования является открытой.
Результаты проведенного анкетирования используются директором учреждения в целях совершенствования качества медицинских услуг, оказываемых получателям социальных услуг учреждения, организационных технологий оказания медицинских услуг.
«_30___ »__12__________ 2011г. № 5436
О внутреннем контроле качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
В соответствии с Федеральным законом от 22 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Положением о департаменте здравоохранения Краснодарского края, утвержденным постановлением главы администрации Краснодарского края от 15.02.2008 № 91 «О департаменте здравоохранения Краснодарского края», в целях обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Краснодарского края:
1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях (Приложение 1).
1.2. Форму журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи (Приложение 2).
1.3. Инструкцию по ведению журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи (Приложение 3).
1.4. Классификатор дефектов медицинской помощи (Приложение 4).
1.5. Карту экспертной оценки качества медицинской помощи. Показатели качества медицинской помощи (Приложение 5).
1.6. Показатели, рекомендуемые для проведения мониторинга в медицинских организациях (Приложение 6).
1.7. Форму ежемесячного отчета для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения по мониторингу качества медицинской помощи (Приложение 7).
2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Краснодарского края организовать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим приказом.
3. Руководителям управлений здравоохранения муниципальных образований Краснодарского края, организаций здравоохранения муниципальной и частной систем здравоохранения Краснодарского края, иных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Краснодарского края, рекомендовать организовать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим приказом.
4. Признать утратившими силу:
4.1. Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 21.01.2003 № 19-ОД «О работе с дефектами, выявленными при проведении контроля качества медицинской помощи в лечебных учреждениях края».
4.2. Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 21.01.2003 № 20-ОД «О совершенствовании клинико-экспертной работы».
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края М.А.Вартазарян
Руководитель департамента Е.Н.Редько
Управлением по лицензированию и
контролю качества медицинской помощи
Начальник управления А.М.Матаров
Начальник отдела по контролю качества
медицинской помощи управления по лицензированию
и контролю качества медицинской помощи А.К.Казарова
Заместитель руководителя департамента М.А.Вартазарян
Начальник управления организации и
медицинской помощи женщинам и детям Т.Н.Перепёлкина
Начальник отдела организации медицинской
помощи взрослому населению Т.С.Очерет
Начальник юридического отдела
департамента здравоохранения И.Н.Маслова
к приказу департамента
от 30.12.2011 № 5436
о внутреннем контроле качества и безопасности
1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Краснодарского края (далее – Положение) устанавливает единый порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам организациями, независимо от их организационно - правовых форм, форм собственности и ведомственной принадлежности, осуществляющими медицинскую деятельность на территории Краснодарского края (далее – медицинские организации), а также управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях.
1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:
с Федеральным законом от 22 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Законом Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
№ 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»;
постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.96 № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»;
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.09.2008 № 513н «Об утверждении Положения о врачебной комиссии медицинской организации»;
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Краснодарского края, на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а так же требований, предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.
1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:
проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;
выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;
регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;
оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;
оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов организации здравоохранения;
оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;
изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;
анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в организации здравоохранения;
подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
1.5. По итогам проведенного контроля качества медицинской помощи медицинской организацией разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинской помощи:
принятие руководителем медицинской организации (или заместителем руководителя медицинской организации) управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.
1.6. Основные термины и определения, используемые при организации и проведении контроля качества медицинской помощи:
контроль качества медицинской помощи - определение соответствия оказанной медицинской помощи, установленным на данный период стандартам и современному уровню медицинской науки и технологий с учетом объективно имеющихся потребностей отдельных пациентов;
стандарт - нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области;
протокол ведения больного (отраслевой стандарт) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации;
доказательная медицинская практика (Evidence-basedmedicine; медицина, основанная на доказательствах) – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (EvidenceBasedMedicineWorkingGroup, 1993);
дефекты медицинской помощи - действия или бездействие медицинского персонала, являющиеся несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством; нарушением требований безопасности медицинской услуги; несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью пациентов; неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг; нарушением правил оформления медицинской документации;
ятрогении (ятрогенные осложнения медицинской помощи) - любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти (ВОЗ).
2. Порядок организации и проведения контроля качества
2.1. Контроль качества медицинской помощи проводится во всех организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.
2.2. Контроль качества медицинской помощи осуществляется работниками, назначенными приказом руководителя медицинской организации, ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи (далее - ответственными за проведение контроля).
2.3. Контроль качества медицинской помощи осуществляется по трех уровневой системе:
первый уровень контроля - заведующие отделениями (подразделений) медицинской организации;
второй уровень контроля - заместители руководителя медицинской организации;
третий уровень контроля – врачебная комиссия медицинской организации (ВК).
2.4. При наличии в медицинской организации структурного подразделения - службы контроля качества медицинской помощи или невозможности по объективным причинам проведения контроля качества медицинской помощи по трехуровневой системе контроля, контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии со структурой и штатным расписанием медицинской организации.
Контроль качества медицинской помощи не может осуществляться ответственными лицами за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными лицами за проведение контроля.
2.5. Медицинской организацией обеспечивается прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи с установленной периодичностью.
2.6. Ответственные за проведение контроля несут персональную ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
2.7. В медицинских организациях, имеющих трехуровневую систему контроля качества медицинской помощи, приказом руководителя назначается работник, ответственный за организацию контроля качества медицинской помощи, преимущественно из числа заместителей руководителя медицинской организации.
2.8. В медицинских организациях для проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи разрабатывается положение, регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности медицинской организации:
уровни контроля качества медицинской помощи;
перечень подразделений (отделений) сответственными за проведение контроля;
объемы проведения контроля качества медицинской помощи на каждом уровне контроля;
случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке;
обязанности ответственного за организацию контроля качества медицинской помощи в медицинской организации;
обязанности ответственных лиц за проведение контроля;
порядок регистрации и анализа результатов контроля качества медицинской помощи;
порядок использования результатов проведенного контроля качества медицинской помощи в целях управления качеством оказания медицинской помощи;
порядок сбора, анализа и использования показателей для проведения мониторинга качества медицинской помощи, в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;
порядок и периодичность оценки выводов, сделанных на нижестоящих уровнях контроля.
2.9. Контроль качества медицинской помощи проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в медицинской организации, независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка нетрудоспособности и других факторов.
2.10. Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного больного, карте вызова скорой медицинской помощи, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).
2.11. В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:
2.11.1. В амбулаторно - поликлинических подразделениях:
случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;
случаи летальных исходов на дому от управляемых причин;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
случаи заболеваний со значительно (более 50 % от средних) удлиненными сроками лечения;
случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
случаи расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических диагнозов;
случаи первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями (департамент здравоохранения Краснодарского края, Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Краснодарскому краю и др.) были выявлены дефекты медицинской помощи.
2.11.2. В стационарных подразделениях:
случаи летальных исходов;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
случаи заболеваний со значительно (более 50 % от средних) удлиненными сроками лечения;
случаи расхождений заключительных клинических диагнозов и патолого-анатомических диагнозов;
случаи расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями (департамент здравоохранения Краснодарского края, Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Краснодарскому краю и др.) были выявлены дефекты медицинской помощи.
2.12. Случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.
Отбор случаев для проведения проверки осуществляется с охватом всех подразделений (отделений, должностей медицинских работников) медицинской организации.
В случае необходимости может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку.
2.13. Из случаев, подлежащих контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, врачебной комиссией организации здравоохранения (или подкомиссией врачебной комиссии) рассматриваются:
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;
иные случаи, в соответствии с положением о деятельности врачебной комиссии.
2.14. Устанавливаются следующие минимальные объемы проведения контроля качества медицинской помощи, сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке:
для заместителей руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, лечебной работе, медицинской части, амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а так же с иными наименованиями должностей - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала;
для заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями по числу посещений:
- до 250 посещений в смену - не менее 30 случаев в месяц;
- свыше 250 посещений в смену – не менее 50 случаев в месяц;
- свыше 500 посещений в смену – не менее 100 случаев в месяц.
для заведующих стационарными подразделениями:
- при мощности 10 коек и менее – 100 % случаев,
- при мощности от 11 до 25 коек – не менее 50 % случаев,
- при мощности 26 коек и более – не менее 25 % случаев;
2.15. Объемы работы врачебной комиссии медицинской организации (далее - ВК) по проведению контроля качества медицинской помощи определяются функциями в обеспечении контроля качества медицинской помощи, возложенными на ВК действующими нормативными правовыми документами Российской Федерации, органов управления здравоохранением муниципальных образований Краснодарского края и распорядительными документами медицинской организации.
2.16. В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи и обеспечения эффективной обратной связи с исполнителями медицинских услуг, рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в месяц).
2.17. Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий, проведению медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования, оформлению медицинской документации, с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.
2.18. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.
2.19. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:
сбор жалоб и анамнеза;
проведение клинико-диагностических мероприятий;
проведение лечебных и профилактических мероприятий;
проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;
соблюдение преемственности этапов оказания медицинской помощи;
оформление медицинской документации.
2.20. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:
критерий своевременности оказания медицинской помощи – отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий объемов оказания медицинской помощи - отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий преемственности оказания медицинской помощи – отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи подразделениями (отделениями; медицинскими работниками) медицинской организации;
критерий соблюдения медицинских технологий - отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;
критерий безопасности оказания медицинской помощи - отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
2.21. Критерии качества медицинской помощи используются ответственными лицами за проведение контроля при оценке каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи:
оказания медицинской помощи
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
2.22. На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи». В результате их статистической обработки рассчитываются показатели качества (коэффициенты качества), характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.
Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся ответственным лицом за проведение контроля на 1 и 2 уровнях контроля.
Учет результатов проведенного контроля качества медицинской помощи осуществляется в медицинской организации в форме ежемесячных отчетов по форме и анализа качества медицинской помощи в целом по итогам прошедшего года.
Учет результатов контроля качества медицинской помощи может быть представлен в электронном виде с соблюдением установленной формы журнала контроля качества медицинской помощи, с последующей ежемесячной распечаткой и подписью ответственного лица за проведение контроля.
2.23. По результатам экспертизы случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля качества медицинской помощи дефекты, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, определяют коэффициент качества, выносят итоговое заключение о качестве медицинской помощи на основании коэффициентов качества:
качественно оказанная медицинская помощь;
качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти;
некачественно оказанная медицинская помощь.
Примерный перечень дефектов медицинской помощи приводится в классификаторе дефектов медицинской помощи.
2.24. Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи, доводится до сведения руководителей медицинской организации и является предметом обсуждения среди сотрудников.
2.25. Ответственными лицами за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя медицинской организации.
2.26. Журналы контроля качества медицинской помощи хранятся в медицинской организации 3 года.
2.27. В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки и анализа (например, в случаях летальных исходов, ятрогенных осложнений, жалоб пациентов и других), результаты проведенного контроля качества медицинской помощи оформляются отдельным Актом, с регистрацией в журнале контроля качества медицинской помощи.
2.28. Анализ проведенного контроля качества медицинской помощи должен содержать следующие сведения:
1) отчетный период;
2) объемы проведенного контроля качества медицинской помощи:
количество пролеченных больных;
количество проведенных экспертиз;
3) результаты проведенного контроля качества медицинской помощи с подсчетом общего коэффициента качества по медицинской организации и в разрезе проверенных отделений (подразделений), при необходимости - каждого отдельно взятого врача-специалиста, по итогам экспертизы законченных случаев лечения его пациентов за отчетный период времени:
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 1,0-0,8);
количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи (коэффициент качества 0,7 -0,6);
количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 0,5-0);
структура дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты лечебно-профилактических мероприятий; дефекты преемственности этапов, дефекты оформления медицинской документации;
4) краткие сведения о мерах, принятых ответственным лицом за проведение контроля по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи;
5) предложения по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи для руководителя медицинской организации;
6) Ф.И.О. должность, подпись ответственного за проведение контроля.
7) наименование проверенной медицинской организации, печать организации, предоставляющей услуги по контролю качества медицинской помощи (в случае предоставления услуг по контролю качества медицинской помощи, согласно заключенного договора).
2.29. Отчеты о проведенном внутреннем контроле качества медицинской помощи по организации здравоохранения в целом (или в разрезе подразделений) доводятся до сведения медицинских работников и руководителя медицинской организации ежемесячно.
2.30. Отчеты о проведенном внутреннем контроле качества медицинской помощи по итогам прошедшего года хранятся в медицинской организации не менее 3 лет.
2.31. Сведения о результатах проведенного внутреннего контроля качества медицинской помощи предоставляются государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения в форме ежемесячного отчета по мониторингу качества медицинской помощи в ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» департамента здравоохранения Краснодарского края до 5 числа месяца, следующего за отчетным, в электронном виде установленным порядком.
2.32. По результатам проведенного внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:
организационные мероприятия - проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие;
образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через Интернет) и другие;
дисциплинарные мероприятия - принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;
экономические мероприятия - использование показателей качества и эффективности медицинской помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских работников;
мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;
мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской организации медицинскими работниками.
2.33. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается руководителем медицинской организации или ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации.
2.34. В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности медицинской организации (или её подразделений), по итогам прошедшего квартала рассчитываются и анализируются показатели для проведения мониторинга качества медицинской помощи, отражающие объемы, доступность, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи.
Выбор конкретных показателей для проведения мониторинга качества медицинской помощи и порядок их анализа осуществляется руководителем медицинской организации.
2.35. По результатам анализа мониторинга показателей качества медицинской помощи, при отклонении показателей от целевых значений или при выявлении отрицательной динамики показателей в медицинской организации разрабатываются и проводятся мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших снижение качества, доступности или эффективности оказываемой медицинской помощи.
Заместитель руководителя департамента М.А.Вартазарян
к приказу департамента
от 30.12.2011 № 5436
